张 洁 张晓峰

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕。诸多原因可导致女性不孕，卵泡发育不良是引起女性不孕最常见的原因之一。卵泡发育不良是指卵泡生长发育过程中生长速度、大小、形态异常，导致卵泡发育停滞、闭锁和小卵泡排卵等，卵泡发育晚期仍不能达到成熟程度的一类情况，最后导致女性不孕[1-2]。卵泡发育不良发生率呈现逐年上升趋势，且容易反复发生，据统计其发病率高达12.4%，在原发性不孕症中占1.9%，继发性不孕症中占10.5%[3-4]。卵泡是否正常生长发育是女性是否能正常受孕的关键步骤，不论是自然受孕还是借助辅助生育技术，卵泡正常发育都至关重要。

目前，西医关于卵泡发育不良的发病机制尚不明确，治疗主要是通过药物进行“促排卵”。虽然西药具有服药方便的优点，但治疗效果不理想，且副作用较大，故其临床应用有一定的局限性，并可能会导致患者卵泡发育与内膜发育不匹配，出现高排低孕的结果。据统计，应用克罗米芬后患者的排卵率为76%,而妊娠率仅38%[5]。再者，根据临床观察以及试验发现，卵巢过度刺激综合征(OHSS)、卵巢反应不良、自然流产、多胎妊娠等不良情况亦是西药促排卵常见的不良反应。此外，西医促排卵药物与外源性激素药物相同，若患者长期使用，轻者会出现自身性激素分泌不足，重者会导致自身性腺萎缩，且临床发现多数患者在停用西药促排卵后仍无法建立正常的月经及排卵周期[6]。基于西医药物“促排卵”治疗的不足，中医药可将其在促进卵泡生长方面的特色和优势不断的发扬，在提高女性排卵率及妊娠率上发挥重要作用。

1 中医对卵泡生长发育不良性不孕的认识

中医古籍中没有关于卵泡发育不良的记载，但根据其临床表现可归属于“滑胎”“无子”“断绪”等范畴。卵泡发育不良在中医学上主要归因于肾，肾为先天之本，藏先天之精，主生殖，而卵子正是藏于肾的“生殖之精”，卵子的正常生长发育依赖肾的充养。肾虚会影响卵泡的正常生长发育，会导致卵泡发育不良，出现卵泡质量、形态、大小欠佳及数量异常等不同的情况。《素问·阴阳应象大论》中提出“阳化气,阴成形”的理论。卵泡正常的生长发育过程是“阳化气，阴成形”功能协调的结果，卵泡发育过程中“阳化气，阴成形”功能失调将会出现卵泡发育障碍或排出障碍[7]。

1.1 肾与卵泡发育不良 中医学认为，卵泡的发育主要通过肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节，肾主宰着肾-天癸-冲任-胞宫轴，且肾可通过胞脉直接作用于胞宫。《内经》中论述了女性一生的生长、发育及生殖功能与肾密切相关，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气充，则天癸至，天癸是影响人体生长、发育、生殖的一种阴精，是“肾主生殖”的精微物质。天癸随着肾气的充盛呈现出气血阴阳消长的节律变化，经调方能有子。肾气虚衰，导致天癸衰微，则月经不调，甚则导致不孕。可见，卵泡发育不良基本病因病机为肾虚,尤以肾阴虚为主[8]。

根据女性月经周期的不同阶段，可分为行经期、经后期、经间期、经前期。卵泡生长发育主要在阴长阶段的经后期，此期阴长阳消，逐渐呈现“重阴”状态，是阴长的高峰期，但此时阴阳变化并非单一的阴长阳消，而是阴中有阳,阳中有阴。阴长有滋养、促进精卵发育等的作用，所以阴长阶段是为精卵的发育成熟的重要时期[9]。当阴长不足，将会导致精卵的发育成熟受到影响，而且会出现子宫内膜厚度偏薄的情况，从而影响正常受孕。夏桂成教授认为，卵泡的生长主要在经后期阴长的阶段，直至“重阴”[9]。“重阴必阳”，重阴(阴长)不足则卵泡生长发育的物质条件不足，且重阴不足将会影响肾阳的转化，肾阳不足将影响其推动阴血化生生殖之精，亦会影响卵泡的正常发育成熟。肾阳为人一身阳气之根,可振奋一身之气,推动阴血,致肾精化生,是生殖之精生长、旺盛的原动力。肾阳温煦、推动的作用，可温煦、推动冲任阴血濡养卵泡，还可以鼓动卵泡的成熟释放。

故中医治疗在辨治卵泡发育不良时，主要是于“经后期”补充肾阴，帮助其至“重阴”状态。卵泡的正常生长发育不仅需要肾阴的不断滋养，更需要肾阳的温化作用将“阴长”转化为不断发育的卵泡和增厚的内膜，此期在诸多补肾阴药中酌加补肾阳药可以达到“阳中求阴”的效果，适当充足的肾阳以推动阴血的转化，使“阴长”源源不断。

1.2 卵泡的生长发育是“阳化气，阴成形“协调的结果 “阳化气，阴成形”体现了阴阳互根互用的理论，是阴阳二气所有功能的高度概括。明·张景岳《类经》中曰:“阳动而散,故化气；阴静而凝,故成形。”《难经·五十五难》曰:“积者,阴气也。”关于此处“阴”“阳”有2种理解：其一是“阳化气,阴成形”中的“阳”与“阴”均有“物质”与“功能”的双重内涵，此时“阳化气”是指气的弥散作用，“阴成形”是指气的凝聚的作用，即阳气可把有形物质化为无形之气，而阴气凝敛，可将外界物质凝聚成机体自身有形物质；其二，“阳化气,阴成形”中“阳”与“阴”分别倾向指代“功能”与“物质”[10-11]。卵泡生长发育的过程是“阳化气”与“阴成形”功能两者各自包含、相互协调的结果，二者并呈现出周期性的相互转变。

人一切的生命活动、新陈代谢，都可以用“阳化气，阴成形”理论解释。“阳化气”功能的正常发挥需要“阴成形”过程的正常，“阳化气”功能的正常与否也将会影响“阴成形”功能的发挥。卵泡发育不良主要是因为“阴成形”不足，无法发挥其濡养卵泡、内膜的作用，其次”阳化气“亦存在异常，无法发挥其推动阴血转化的作用。尤昭玲教授认为，“阳化气”“阴成形”二者应协调作用，“阳化气”功能不足会影响卵泡的发育成熟，导致无卵泡形成及卵泡发育不全等“阴成形”异常；而“阳化气”功能太过，会出现卵泡早熟、过早凋亡、排出过早等“阴成形”失控情况[12]。只有“阳化气，阴成形”功能协调，人体的一切生命活动才能正常，卵泡才能正常发育。虽然经后期卵泡的正常生长发育主要是“阴成形”功能正常的体现，但“阴成形”功能能否正常发挥其滋养卵泡内膜的作用，仍需要“阳化气”功能的正常推动，只有阴阳协调，“有形”与“无形”才能有序转换，为受孕创造必要条件。

2 滋阴补肾调节“阳化气，阴成形”是卵泡发育不良性不孕的治疗总则

朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”,“阴”是生命活动的物质基础。根据“形不足者,温之以气；精不足者,补之以味”(《素问·阴阳应象大论》)，中医治疗卵泡发育不良性不孕主要采用滋阴补肾法以恢复其“阴成形”功能的正常，达到治疗卵泡发育不良性不孕的效果。阴得补则形得充，当人体肾阴足，女子生殖之精亦盛,“阴成形”功能乃得以旺盛,卵泡发育不良的情况方能得以改善。

肾主生殖，为先天之本。卵泡为肾藏精的生殖之精，藏于肾并靠其充养而发育成熟[13]。《素问·上古天真论》中言：“女子七岁，肾气盛……二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”此处所提“肾气”包含肾阴、肾阳。卵泡的发育成熟需要充盛的肾精，故在治疗时多以补肾为基本大法。中医治疗卵泡发育不良临床疗效显著，不良反应少，方法灵活，还可以联合西药促排卵加强疗效，并降低西药的不良反应[14-16]。

通过滋阴补肾恢复“阴成形，阳化气”的功能状态，肾阴充足,女子生殖之精充盛，“阴成形”功能正常,人体的有形物质得以充养，“阳化气”功能正常，则将阴血转化为卵泡内膜的功能正常，故卵泡发育不良的情况可明显得到改善。再者，“阳化气，阴成形”功能的协调对于女性排卵后受精卵在子宫内膜的着床亦有帮助。受精卵着床的过程是在“阳化气”的温煦、兴奋、推动作用下,受精卵不断发育、完善的“阴成形”过程[12],二者功能协调平衡不仅可以促进卵泡的生长发育，还可以提高患者的排卵率及排卵后的受孕率。

3 滋阴补肾法对下丘脑-垂体-卵巢轴的作用

研究发现，中医学的“肾”与“下丘脑-垂体-卵巢轴”的功能活动密切相关[17]，“肾虚”会不同程度地影响生殖内分泌功能[18]，因此补肾在治疗妇科疾病中起着非常重要的作用。滋阴补肾不仅可明显改善“下丘脑-垂体-卵巢轴”形态及功能的异常，还能提高体内相应性激素水平，增强各激素靶器官的反应性[19]。

研究发现，下丘脑功能紊乱是肾虚证的主要发病环节。方全等[19]通过对无排卵型月经失调的肾虚患者行促黄体生成激素释放激素(LHRH)垂体兴奋试验，结果发现大多数患者对该试验呈现低反应或延迟反应，提示女性肾虚时会出现下丘脑功能紊乱从而导致内源性LHRH分泌不足,使垂体对外来LHRH的刺激呈轻度惰性反应。范春茹等[20]采用补肾法治疗排卵功能障碍肾虚型患者，通过比较治疗前后血清性激素水平发现，补肾法主要作用部位在于垂体，对下丘脑亦有一定影响。还有研究发现，滋阴补肾法不仅可以纠正紊乱的内分泌环境，还可以作用于卵巢，调节性激素的分泌，促进卵泡的生长发育及排卵[21]。

4 结语

卵泡发育不良是导致女性不孕的常见原因，“卵泡”是女性无论通过何种途径达到受孕目的都必须涉及的，故对于卵泡发育不良的研究必不可少。中医学认为，卵泡发育不良是经后期“阴成形”功能不足导致，故在治疗时可通过滋阴补肾法改善患者卵泡发育不良的情况，但在临床应用时应考虑“阳成形”的功能，治疗的最终目的是通过阴阳调补，达到“阳化气，阴成形”功能的协调平和(阴平阳秘)。滋阴补肾助卵泡生长发育的过程是“阴长”的积累，同时促进卵泡的发育也需要补肾阳，在肾阳的温化下，所滋补的阴精能更好地转换为助卵泡生长发育的物质，此过程更需要“阴成形，阳化气”2种功能的顺利转化，以及两者之间的动态平衡，卵泡才能正常发育成熟，且对于受精卵在黄体期的着床亦有帮助。故滋阴补肾对卵泡发育不良性不孕中卵泡发育不良及妊娠率都有帮助。