程玉峰，蒋立城，张英晨，成小建，毕文浩，赵 帅，孙 浩，吴志强

为预防上尿路结石腔内碎石术后尿源性脓血症及脓血性休克的发生，笔者参考吴海洋等［1，2］的做法，在上尿路结石腔内碎石手术时，术前30 min静脉注射左氧氟沙星注射液0．4 g；若手术时间＞1 h，在手术开始后1 h急查血液分析；若手术时间＜1 h，在手术后2 h急查血液分析。对血白细胞＜4×109/L即刻启动干预措施。该文选取2017年6月—2018年8月在笔者所在医院因上尿路结石行腔内碎石术中、术后依据血白细胞下降进行尿脓血症早期干预的4例患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 病例资料

收集2017年6月—2018年8月在笔者所在医院因上尿路结石行腔内碎石术中、术后血白细胞下降，并据此进行早期干预治疗的尿脓血症患者4例。其中3例为女性，1例为男性，年龄38～62岁，平均45．3岁。单侧肾结石3例，单侧输尿管结石1例。结石大小约 0．8 cm×1．8 cm～4．7 cm×3．0 cm。2 例合并糖尿病。所有患者均无手术禁忌证。术前血常规均正常。该组中3例术前尿常规白细胞在 （++）～（++++），静脉应用抗菌药物 3～5 d；另 1例尿常规白细胞在（+）～（++），术前静脉应用抗菌药物 1 d。

例1 患者为女性中年患者，合并糖尿病，行经皮肾镜钬激光碎石术。在第一个通道扩张过程中不慎丢失通道，以肾造瘘管填塞通道；在X线透视下顺利建立第2个通道，但在碎石过程中出血较多，视野不清。在手术开始后1 h急查血液分析，血白细胞 2．99×109/L；患者心率 110～130 次/min，呼吸 22～26 次/min，血压 110～100/70～50 mmHg，立即中止手术，启动脓血性休克干预措施，在麻醉复苏室观察期间即静脉输注亚胺培南1．0，积极液体复苏。术后2 h，白细胞 5．3×109/L；术后第 1 天，体温 39 ℃，血白细胞 30．5×109/L；术后第 2 天，白细胞 22．5×109/L；术后第 3 天，白细胞 19．1×109/L；术后第 8 天，白细胞9．0×109/L。另外，此例患者术后 2 h 血乳酸 2．3 mmol/L，术后第1天血乳酸3．6 mmol/L，术后第2天血乳酸 1．3 mmol/L。

例2 患者为女性老年患者，合并糖尿病，行经皮肾镜钬激光碎石术。在穿刺时引出较稀薄的脓液，穿刺扩张建立通道较顺利，进镜观察结石表面有薄薄一层脓苔，考虑结石不大，仍给予一期碎石。手术开始后1 h急查血液分析，血白细胞3．0×109/L；患者心率 110～130 次/min，呼吸 20～22 次/min，血压 100～90/60～50 mmHg，立即中止手术，启动脓血性休克干预措施，患者回病房后首先静脉输注亚胺培南、血必净等，积极液体复苏。术后第1天，体温39℃，血白细胞24．8×109/L；术后第2天，白细胞10．9×109/L；术后第 5 天，白细胞 8．4×109/L。

另外经皮肾镜钬激光碎石术及输尿管镜下输尿管上段结石钬激光碎石术各1例，术中较平稳，手术时间未超过1 h，术后2 h急查血白细胞分别为3．1×109/L、3．7×109/L。 患者心率 110～130 次/min，呼吸 18～20 次/min，血压 110～100/70～50 mmHg，启动脓血症干预措施，马上更换抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠，积极液体复苏。治疗过程中患者体温升高达39℃，经积极治疗，24 h后复查血白细胞均＞10×109/L，术后第2天，复查血白细胞均在正常范围。

其中2例患者在术中发现血白细胞下降后立即停止手术，即刻使用亚胺培南、积极液体复苏，密切观察血压、心跳、呼吸、氧饱和度、中心静脉压、尿量等指标，保证引流管通畅及其他支持、对症治疗3～4 d后，体温、血液分析、血乳酸、降钙素等恢复正常，停用亚胺培南；2例患者均在1周后再次经皮肾镜钬激光碎石。另2例患者在术后2 h急查血白细胞下降后马上更换抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠，并结合积极液体复苏等治疗2～3 d后，体温、血液分析、血乳酸、降钙素等即恢复正常。患者常规治疗7 d后出院。4例患者中，血培养报告奇异变形杆菌1例（尿培养报告阴沟肠杆菌），大肠埃希菌2例（尿培养报告弗氏柠檬菌）；血、尿培养报告肺炎克雷伯菌1例。该组4例患者均未发生严重的脓血性休克，未使用血管活性药物、未使用激素、未使用呼吸机辅助呼吸、未转入重症监护室治疗等。

2 讨论

上尿路结石目前多已采用经皮肾镜手术（PCNL）或输尿管镜手术（URL）治疗，腔内手术具有创伤小、恢复快的优点，但上尿路结石腔内手术后并发的脓血症、脓血性休克并不少见［3］。据文献报道，腔内碎石术后脓血性休克的发生率为0．3%～4．7%［4］。目前认为上尿路腔内碎石术后脓血性休克的发生机制为［5］，因手术操作过程中短时间内大量液体进入尿路引起肾盂内压力上升，导致细菌、毒素进入淋巴、血流，随着细菌、毒素在短时间内大量人血，产生大量内源性炎症因子，触发系统性炎症反应，引起全身炎症反应综合征，导致血管内皮细胞损伤，引起血管内抗凝／凝血失调，进而导致微循环障碍和脏器功能障碍。脓血症及脓血性休克的治疗有明显的时效性。《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［6］指出，推荐抗菌药物在入院后或判断脓血症以后尽快使用，最佳在1 h以内，延迟不超过3 h；脓血性休克患者的液体复苏应尽早开始，对脓血症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓血性休克起3 h内输注至少30 ml/kg的晶体液进行初始复苏。Kumar等［7］研究发现，在血压下降后的脓血性休克患者诊断最初黄金时间6 h内，早期敏感抗生素的有效使用是非常关键的，每延误1 h，患者的生存率平均下降7．6%。所以说，脓血症、脓血性休克的早期诊断、早期治疗具有十分重要的意义。

但上尿路腔内碎石术后引起脓血性休克的早期临床表现并不明显，术后一般常规监测心率、血压、体温、中心静脉压等，所表现出来的也是一些常见的术后表现，直到出现血压下降、四肢发凉、血乳酸升高等才考虑脓血症、脓血性休克的诊断。如果此时才启动针对脓血性休克进行治疗，就会有较高的气管插管率、转重症监护室率和死亡率。黄洁夫等［8］回顾分析了上尿路腔内碎石术后17例尿源性脓血症患者，有5例出现血压低于90/60 mmHg超过1 h、3例术后12 h出现烦躁、嗜睡等精神症状、1例心率达112次/min合并血小板下降时才考虑为严重的脓血症、脓血性休克，其中有3例转入重症监护室。吴海洋等［1］早期研究上尿路腔内碎石术后感染性休克患者10例，发现患者血白细胞下降时间均早于患者休克的临床表现，也就是说这些患者在术中或术后2 h内血压还正常时血白细胞均低于4×109/L，已预警即将发生的感染性休克。吴海洋等［2］新近的动物和临床研究发现上尿路腔内碎石术致脓血性休克的发病过程中血白细胞计数先下降后上升，术后2 h血白细胞计数降至最低，白细胞计数2．85×109/L预测术后发生脓血性休克的敏感性和特异性分别为 95．9%和 92．7%。吴海洋等［2］还回顾分析了46例上尿路结石行腔内碎石术后2 h内血白细胞计数＜2．85×109/L的患者，结果发现在术后出现血压下降时才启动干预治疗的患者，19例中18例转入重症监护室、11例气管插管、1例死亡；在术后2 h血白细胞计数下降即启动干预治疗的患者，27例中6例转入重症监护室、1例气管插管、无死亡病例。他们的研究说明未出现临床症状前早期积极干预能逆转上尿路腔内碎石术致脓血性休克的发病过程，改善预后。

笔者参考吴海洋等的做法，在腔内碎石手术时，若手术时间＞1 h，在手术开始后1 h急查血液分析；若手术时间＜1 h，在手术后2 h急查血液分析。对血白细胞＜4×109/L即刻启动干预措施。在该组例1患者，由于在第一个通道扩张过程中不慎丢失通道，以肾造瘘管填塞通道；在顺利建立第2个通道碎石过程中出血较多，视野不清。在碎石开始后1 h急查血液分析，血白细胞2．99×109/L；患者心率 115次/min，血压110/60 mmHg，立即中止手术，启动脓血性休克干预措施，在麻醉复苏室观察期间就静脉输注亚胺培南，积极液体复苏。术后2 h，白细胞5．3×109/L；术后第 1 天，体温 39 ℃，血白细胞 30．5×109/L；术后第 2 天，白细胞 22．5×109/L；术后第 3 天，白细胞 19．1×109/L；术后第 8 天，白细胞 9．0×109/L。这与吴海洋等观察到的脓血性休克发病过程中血白细胞先下降后上升一致。另外，此例患者术后2 h血乳酸 2．3 mmol/L，术后第 1 天血乳酸 3．6 mmol/L，术后第2天血乳酸1．3 mmol/L，也进一步验证了脓血性休克的诊断及早期及时干预的有效。

对脓血症、脓血性休克如能尽早启动干预措施，如早期使用抗生素及液体复苏，可以明显降低血清炎症因子的水平、逆转病理过程。因此，如在血压明显下降之前，更早使用敏感抗生素和液体复苏治疗，可以得到更好的预后，所以医师及早果断的在早期采取有效措施是十分必要的。

综上所述，对于一些复杂结石患者或手术过程不太顺利的患者，在术中、术后早期监测血白细胞计数，可以预警脓血症、脓血性休克的发生；若以此早期启动临床干预措施，可以明显改善预后。