万慧， 李世杰

1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

李世杰教授，从事中西医肿瘤的教学及临床工作30余年，在治疗肺癌、食道癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤中积累了较丰富的经验，尤其是在各类癌瘤术后防复发转移、减轻患者术后放化疗后副作用、提高患者生活质量等方面。笔者跟师学习，收获匪浅，本文阐述李世杰教授治疗肺癌术后咳嗽经验，并附验案两例。

1 理论阐述

近年来随着环境污染的加重，吸烟人口的居高不下，以及人口老龄化进程的加剧，肺癌已成为我国人口发病率和死亡率第一的恶性肿瘤[1-2]。现阶段由于低剂量螺旋CT在临床中的广泛应用及人们健康意识的普遍提高，肺癌的确诊越来越趋于早期化[3]。肺癌早期患者，手术为其主要治疗手段，但术后因出血、创伤、感染等影响，患者常出现各种并发症，其中以术后咳嗽最为常见，发病率高达30%～50%[4]。咳嗽不仅降低患者的生活质量，而且加重其心理负担，因此治疗其术后反复咳嗽对肺癌患者整体的预后是大有帮助的。

现代研究表明，肺癌术后出现咳嗽的原因主要有：术中麻醉对呼吸道造成的创伤，术后恢复期过度敏感；术后支气管位置的改变，呼吸时气流紊乱；术后支气管残端的刺激；术后的瘢痕、缝线等异物刺激胸膜；术后肺部、支气管分泌物较多，刺激产生咳嗽及肺部感染、胸腔积液等[5]。中医基于整体观念和辨证论治的理论体系使中医药在治疗咳嗽方面积累了丰富经验。有研究表明[6]，中医治疗肺癌术后咳嗽疗效确切，可祛除根本诱因，不仅可缓解临床症状，改善生活质量，同时可增强患者的免疫功能，减少激素等药物带来的不良反应及反跳现象[7]。

李世杰教授认为，肺癌术后咳嗽的根本病因是虚、痰、瘀、癌毒聚集，总病机属本虚标实，术后早期以气道创伤，气血亏虚为本，瘀血阻络、痰湿聚集、邪毒侵袭为标。肺居五脏六腑之高位，为娇脏，其气以清肃下降为顺，若其宣肃功能失常，加之咽喉部刺激，其气上逆，则本病发生。若想解决其根本，早期需先修复手术对气道及其黏膜的损伤，减轻创伤对气道的刺激，气阴亏虚者予以滋阴清肺养阴之法，气虚明显、痰湿内盛者予以益气化湿祛痰之法。肺癌术后早期咳嗽患者既有肿瘤病史，同时又历经手术创伤。《证治准绳》云：“打仆、金刃损伤，是不因气动而病生于外，外受有形之物所伤，乃血肉筋骨受病。”[8]手术既损伤了有形之机体，同时又损无形之精气，并进一步耗损人体之气血阴阳。气血精液受损，风邪侵入肌体聚集咽喉，而发为咳嗽。

临床上肺癌术后气虚痰湿型咳嗽表现为：咳嗽咳痰，痰质清晰量多色白或痰少黏稠色白，咳而无力，胸脘满闷，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白或白腻，脉缓弱，此型患者，多予以参苏饮加味：生晒参20 g，紫苏叶15 g，陈皮15 g，姜半夏15 g，枳壳15 g，茯苓15 g，前胡15 g，粉葛10 g，木香5 g(后下），炙甘草10 g，桔梗15 g。身感困重，痰量多，苔白腻者加薏苡仁30 g、苍术15 g以健脾祛湿；食欲不佳，口淡无味者加炒白术15 g、焦山楂10 g、建曲10 g以健脾开胃；动则咳甚者加黄芪30 g以补益肺气，临床需随证灵活加减运用。

对于肺癌术后早期肺热阴虚型咳嗽，具体表现为：干咳，咽部不适，痰少不易咳出，伴有声音嘶哑，遇风加重，舌淡红少津，无苔，脉细或数，常予以玄麦甘桔汤加减：玄参15 g，银花20 g，桔梗15 g，麦冬15 g，连翘30 g，忍冬藤30 g，薄荷10 g，马勃15 g，牛蒡子15 g，射干15 g，生甘草5 g，不仅利咽止咳，同时可修复气道黏膜而止咳；咳而无力，动则气促者，多为肺气亏虚，加生晒参20 g以益气补肺；咽干口渴，痰黏稠者加沙参20 g以养阴生津；咳少许白色痰者加川贝母粉5 g、陈皮15g以化痰止咳；若觉伤口处隐隐作痛者多加延胡索15 g以活血行气止痛；声嘶咽痒严重者，加蝉蜕10 g、僵蚕10 g以祛风止痒；咽中异物感明显者加半夏15 g、厚朴10 g以化痰行气等。临床上在此基础方上随证加减，可收较好疗效。

2 医案举隅

2.1 医案一

李某，男，49岁。2020年10月5初诊。现病史：患者2020年10月体检发现右上肺有一约0.8 cm磨玻璃结节，当时医生考虑恶性肿瘤可能，建议进一步治疗，患者遂至华西医院住院治疗，于2020年12月11日于华西医院全麻下行右上肺癌根治术，术后病检提示：肺腺癌，分期为IB期，术后痊愈后出院，但患者术后至今两月余，间断性干咳，偶有呛咳，声音稍嘶哑，咳痰不爽，动则气促，纳可，眠欠佳，大便稍干，小便黄，舌淡红，脉数。中医诊断：肺癌病，肺热阴虚证；西医诊断：右上肺腺癌术后(pT2aN0M0，IB期）。方用玄麦甘桔汤加减，具体处方：玄参15 g，银花20 g，桔梗15 g，麦冬15 g，连翘30 g，忍冬藤30 g，薄荷10g，马勃15 g，牛蒡子15 g，射干15 g，蝉蜕10 g，当归10 g，生甘草5 g。14剂免煎颗粒，水冲服，1日1剂，1日三次，每次1格(约68 g），平时嘱其饮食均衡，忌辛辣、生冷、油腻食物，避免剧烈运动，保持心情愉悦。

2020年12月28日二诊：自诉咽喉部较前清爽，咽部不适较前明显减轻，咳嗽频次较前减少，咳痰较前容易，咳少量白色痰，稍感疲乏，纳眠可，大便通畅，舌淡红苔薄白，脉缓。效不更方，前方加川贝母粉5 g(冲服）、陈皮15 g，30剂免煎颗粒，服法同前。

2021年1月29日三诊：偶有轻微干咳，咳嗽基本痊愈，口干，咽部无特殊不适。自诉出现活动后心累气促，胸闷，身软无力，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。此时病情已出现转折，更方予以：人参30 g，黄芪30 g，当归10 g，炒白术15 g，茯苓20 g，陈皮10 g，薏苡仁30 g，连翘30 g，赤小豆30 g，杜仲15 g，牛膝15 g，30剂。免煎颗粒，服法同前。此后坚持门诊中药治疗，生活质量较前大大改善，病情平稳，随访。2021年5月10日随访，患者复查胸部CT提示：右上肺癌术后改变，未见明显异常征象。患者自诉饮食生活习惯如常人，未见特殊不适。

按语：本例肺癌术后患者，初诊时术后一月余，气血津液受损，久而化燥更耗伤津液，津液不能上承濡润娇脏，外邪侵袭，体内邪气聚集，阻碍气机，气机失调而发为咳嗽，加之术后气道创伤未修复，致间断性咽喉不适，加之肺气亏虚，不能温煦肌体抵御外邪，而晨起咳嗽剧烈，气血津液受损，故舌淡红，脉数。《医碥》云：“火刑肺金，燥痒不能忍因咳。咳因痒，痒因火燥，是咳必有火，然有虚实之分。”通过门诊大量临床观察，此类患者早期多燥热伤阴而致咳，治以滋阴润肺化痰止咳，方中玄参能滋阴降火以解热毒，麦冬清肺热补肺阴，是为治本，银花、连翘、忍冬藤、薄荷共清肺热解热毒，射干、牛蒡子、蝉蜕清热利咽，祛外来风邪；桔梗宣肺止咳，且有化痰之效，合用祛除痰邪燥热是为治标。生甘草清热益气，与桔梗相伍，能利咽止咳。此方基础上再随证加减，标本共治，对术后燥热伤津，咽喉不利型咳嗽颇为见效，且能防止病情反复；若病久病情演变，后病理产物聚集致病，再审证求因施治，由浅入深，层层递进方能药到病除。

2.2 医案二

张某，女，56岁。2021年2月22日初诊。主诉：肺腺癌术后3月余。患者术后乏力、胸闷、气短明显，间断性咳嗽，咳白色黏液痰，舌淡红，舌体稍胖大，苔白，脉濡弱。中医诊断：肺癌病，气虚痰湿证；西医诊断：肺腺癌(T1N0MO，IA期）。治以益气化痰为法，予以参苏饮加减：生晒参20 g，黄芪20 g，紫苏叶15 g，陈皮15 g，姜半夏15 g，枳壳15 g，茯苓15 g，前胡15 g，粉葛10 g，木香5 g，炙甘草10 g，桔梗15 g，14剂免煎颗粒，水冲服，1日1剂，1日三次，每次1格(约68 g）。2021年3月9日二诊，诉咳嗽频率较前明显减少，精神较前好，无明显疲乏感，少许咳嗽咳痰，苔薄白，脉缓，守上方生晒参减至10 g，黄芪加至30 g，加陈皮15 g，30剂免煎中药，用法同前。2021年4月9号三诊，诉无明显咳嗽咳痰，精神较前大有好转，舌淡苔薄白，脉缓，患者症状基本消除，仍想继续口服中药巩固调理。患者年老气血虚弱，加之久居湿地，予以归脾汤加减，具体处方：生晒参10 g，黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，黄精15 g，当归10 g，龙眼肉10 g，薏苡仁30 g，大枣15 g，炙甘草10 g，以益气补血健脾渗湿，30剂水煎服，1日1剂，1日3次。此后门诊坚持口服中药，半年内复查未见肿瘤复发及远处转移。

按语：中医认为本病是由于气血亏虚，脏腑功能失调，邪气外袭入体所致，正如李中梓所言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”[9]。患者平素喜食肥甘厚味，痰湿聚集较久，手术耗气动血，邪气体内聚集而发病致咳，参苏饮治疗气虚外感，来源于《太平惠民和剂局方》，取此方加减治疗肺癌术后气虚痰湿咳嗽有异曲同工之妙，方中紫苏叶、粉葛，发散外风，解肌透邪；前胡、半夏、桔梗宣降肺气，止咳化痰；陈皮、枳壳畅膈宽胸理气，陈皮健脾又可增强紫苏叶理气宽中之力；人参益气，扶正托邪；茯苓健脾渗湿消生痰之源；木香行气，醒脾畅中；甘草补气安中，调和诸药，共奏益气化痰止咳之功，可祛除体内邪气，消除致病之因。