卢玮婧， 范靖琪， 陈志辉， 庄礼兴

1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006；3.广州中医药大学国际学院，广东 广州 510006；4.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

癌性疼痛是由癌症本身或与癌症相关因素引起的疼痛，癌性疼痛一直以来是恶性肿瘤治疗中的棘手问题，它是癌症患者出现的最常见、最难忍受的症状之一[1]，52%～63%的癌症患者有不同程度的疼痛症状，中、重度疼痛患者可高达30%以上[2]，大部分癌症患者在确诊时已属中、晚期，都存在不同程度的疼痛，癌性疼痛严重困扰癌症患者，影响患者生活质量，成为临床上亟待解决的难题。

癌性疼痛的治疗方法中，目前被广泛接受的是WHO倡导的三阶梯疼痛治疗方案，三阶梯疼痛治疗方案主要以用药为主，包括非甾体类抗炎药、阿片类药物等[3]。而止痛药物往往伴随着耐药性和成瘾性，严重影响肿瘤患者的生存质量，加重了个人和社会经济负担。目前关于癌性疼痛的治疗方案中，临床工作者更加关注的是采用综合治疗的方案，包括热疗、射频消融治疗、神经阻滞术、经皮椎体成形术、放射粒子植入术、中医药治疗方法等[4]。其中中医药治疗方法主要包括内治、外治以及针灸治疗等方法。针灸作为一种绿色疗法，其在止痛方面的临床疗效已得到广泛证实[5]。

广东省名中医庄礼兴教授临床上善用调神针法治疗各类痛症和身心疾病，如带状疱疹后遗神经痛、癌性疼痛等，特别是较为严重的痛症患者，疗效显著。“调神”来自《黄帝内经》“凡刺之法，必本于神”、“凡刺之真，必先治神”的思想，也是靳三针疗法的重要学术内涵。庄教授传承了靳三针的调神针法，对其进行总结提炼，并根据自己多年的实践经验，形成了以“理、法、方、穴、术”为诊疗特色的调神针法，现将庄教授调神针法在缓解癌性疼痛方面运用的经验进行分析总结。

1 理、法——通督调神，疏肝宁心止痛

《灵枢·本神》云：“凡刺之法，必先本于神”，强调了调神思想在针刺疗法中的重要性。《素问·宝命全形论》又云“凡刺之真，必先治神”，强调医者在针刺治疗时首先要注意调神。庄教授将古医籍中调神的思想贯穿于理、法、方、穴、术的诊疗过程。在现代生物-心理-社会医学模式中，心身医学领域日益发展，在疾病的诊治过程中应用越来越普遍，心身医学与中医“形神统一”的思想有相似之处，临床上越来越多的疾病需要“调神”来治疗。庄教授将临床中常见的“神志病”分成“心身疾病”与“身心疾病”两类，用调神针法的主方加上配穴，通过取穴上加减变化来分别治疗。

“心-身疾病”：由于情绪不稳，精神、心理因素引起的全身症状称为“心身疾病”，如抑郁症、焦虑症、更年期综合征导致全身自主神经功能紊乱，出现如疼痛、潮热、失眠等症状，治疗上用调神针法“调神”即可缓解或解除全身症状。

“身-心疾病”：由于多种慢性疾病、疼痛性疾病，长年迁延不愈而导致出现焦虑、烦躁、失眠、情绪不安等症状，称为“身心疾病”，如癌性疼痛、三叉神经痛、偏头痛等。治疗上取穴以针对原发病为主，辅以“调神”治疗，可明显增强疗效。

癌性疼痛属于典型“身-心疾病”，具有以下特征：①疼痛时间持久且进行性加重；②疼痛剧烈，难以忍受；③疼痛一般固定局限于肿物周围；④药物难以控制。癌性疼痛在癌肿中普遍存在。据统计，80%的癌症晚期患者伴有剧烈的癌症疼痛，常年忍受癌性疼痛折磨的患者往往会出现一系列心理上的变化，如绝望、焦虑不安、暴躁，这些心理上的变化又反过来加重患者对疼痛的敏感性，导致病情恶化[6]，因此，寻找有效的缓解癌性疼痛方法，不仅能减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量，也有助于更好地控制癌肿的发展。庄教授在针灸治疗癌性疼痛方面，运用调神针法来治疗这种“身心疾病”，获效显著。

由于癌肿属于一种疗效和预后均较差的病症，随着癌肿的恶化，疼痛进行性加重，患者大多会出现焦虑甚至抑郁情绪，对治疗缺乏信心，消极不配合，甚至出现轻生念头[7]，这些情绪变化导致了肝郁气滞或心神受扰，气血运行不畅等变化，因此，“不通则痛”是癌性疼痛的主要病机。庄教授在临床上善于通过调神配合行导气同精法以令气机畅达，气血调和，以达到“通则不痛”的目的。

主取督脉穴位：“督脉上巅入络脑”，膀胱经“入络脑”，督脉和膀胱经与脑部的关系密切，而脑主元神，神为一身之主，可调控周身之气血[8]。故调神针法主取督脉穴位，通过针刺调整脑之元神，继而调整全身气血，神安则气血畅达，气血通而痛止。

配心、肝经穴：《素问·至真要大论》病机十九条云：“诸痛痒疮，皆属于心”，各种疼痛性病症和外科病症皆与心血瘀阻或心血亏虚有关，病位在心。心为君主之官，为五脏六腑之大主，可统帅五脏六腑之气血[9]；肝为五脏之贼，肝木为病，不但表现为本脏的病变，而且常常会病及其他脏腑以及经络、孔窍、皮肤、精神[10]。《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病则常延及他脏”。心主统帅五脏，肝主疏泄五脏，取心、肝两经之穴，疏肝宁心以止痛。

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2 方、穴——依法定方，辨证取穴

调神针法治疗癌性疼痛选穴为四神针、神庭、印堂、神门、三阴交、合谷、太冲，其中四神针、神庭、印堂加以脉冲电疏密波治疗，止痛效果明显。四神针为靳三针疗法穴组，位于头顶百会穴的前后左右各旁开1.5寸，左右两穴为膀胱经穴，前后两穴为督脉经穴，神庭、印堂也为督脉经穴，“督脉上巅入络脑”，膀胱经“入络脑”，通过针刺调整脑之元神，继而调整全身气血，宁心安神，疏肝理气而使痛止。神门为手少阴心经原穴，《灵枢·九针十二原》“凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾也”，心病可取心经之原穴神门针刺之，根据“诸痛痒疮，皆属于心”，故治疗癌性疼痛可取神门穴。三阴交为足三阴肝、脾、肾经的交会穴，针之可调和脏腑气血，扶正气，养气血而治其本。

合谷、太冲穴，又名“四关穴”，为庄教授常用对穴，多用于治疗各类痛症。合谷、太冲最早见于《灵枢·九针十二原》：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。”明代杨继洲在《针灸大成》中云：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，出于四关，太冲、合谷是也。”太冲为足厥阴肝经原穴输穴，合谷为手阳明大肠经原穴，两穴一上一下，一阳一阴，一脏一腑，主气主血，有疏导气血，调和营卫，平衡阴阳的作用。功能上相互协调，相得益彰，用于治疗癌性疼痛等各类痛症，效果显著。

3 施术——“导气同精”，气至而痛止

隋代巢元方在《诸病源候论》中描述了各种癌性疼痛的临床表现和病机变化，该书认为“积者阴气，五脏所生，其痛不离其部，故上下有所穷已。聚者阳气，六腑所成，故无根本，上下无所留止，其痛有常处。”此描述类似于肝癌疼痛的症状和病机，后世医家在此基础上对各种癌性疼痛分类更详细，论述更详尽。各种癌性疼痛的发病机理虽然比较复杂，但大致上可以分为实证与虚证两类，“不通则痛”是实证的基本病机，“不荣则痛”则是虚证的基本病机，不论是虚证的癌性疼痛还是实证的癌性疼痛，都与经脉气血凝滞，泣而不行有关。因此，针对癌性疼痛的这一病机，庄教授在运用调神针法施术时，强调合谷、太冲两穴必须行“导气同精”手法。

导气同精法来源于《内经》，在《灵枢·五乱》中云：“五乱者，刺之有道乎……徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精。”导气同精针法是用来调和气机逆乱，疏畅经脉滞阻的一种手法，操作时重在导气，强调“气至而有效”。取手阳明大肠经的原穴合谷和足厥阴肝经的输穴太冲行导气同精手法，具体操作方法：①定志调神：施术时意在针下，“手如握虎”，集中精神运针，并嘱患者精神放松，聚精会神体会针下“得气”感觉，做到医者和患者“两神合一”，医者针下有“如鱼吞钩”的沉紧感觉，患者觉局部有得气，必要时可手指轻微用力弯曲针身以催气，加速得气。合谷穴得气时，患者感觉从手掌沿上肢手阳明大肠经走行传导至手臂和肩部；太冲得气时从足背部沿足厥阴肝经走行传导至小腿、大腿内侧。②徐缓运针：在合谷、太冲穴上均匀地徐进徐退，不需补泻，频率4～6次/分，细心体会针下感觉，每次每穴运针1分钟，间隔10分钟运一次针，共30分钟。③出针后嘱患者静卧片刻，顾护气血。部分癌痛剧烈的患者，在四关运针导气后，疼痛可很快得到缓解，疗效满意。在合谷、太冲穴上行导气同精手法，配合头面部其他穴位施以疏密波脉冲电流，共起调神止痛作用，止痛效果可以持续3～4小时甚至更长。

4 医案举隅

4.1 医案一

患者陈某，女，57岁，2020年4月25日初诊。主诉：胸背部疼痛1年余，加重1周。患者于1年前出现背部疼痛，胸痛，睡觉翻身时背部剧痛难忍，遂至当地医院就诊，行胸部及全腹CT示：“1.考虑左下肺中央型肺癌，胸廓及脊柱多发性转移，左侧第5肋骨病理性骨折，左侧胸腔少量积液，心包少量积液；2.考虑胰头转移，双肾转移，肝多发转移灶。”近1周因胸背部疼痛难忍而要求针灸止痛治疗来诊。现症见：患者神清，精神疲倦，低热(37.5℃），消瘦，左侧胸部及胁肋部疼痛，咳嗽时疼痛连及背部及腰部，夜间平卧时气促，侧卧时稍有缓解，失眠，烦躁不安，有轻生念头，近1月内体重减轻6.5公斤。用视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS）进行评分：9分。舌暗红，苔黄，脉弦。

中医诊断：肺癌，肺郁气滞证；西医诊断：左下肺中央型肺癌伴全身多发转移(T4NXM1，Ⅳ期）。治则：宣降肺气，理气止痛。取穴：四神针、肺俞(双）、中府(左）、肾俞(双）、京门(左）、身柱、神道、灵台、至阳、合谷(左）、太冲(左）。操作：嘱患者侧卧，身柱、神道、灵台、至阳排针，四神针、肺俞、中府、肾俞、京门加以疏密波脉冲电，合谷、太冲行导气同精手法。

2020年4月26日二诊，诉针刺后胸背部及腰部疼痛明显减轻，但患者思虑较甚，夜间仍有失眠烦躁，睡眠时长2～3小时，时有噩梦。VAS评分：5分。

治则：疏肝解郁，和血止痛。取穴：肺俞(双）、中府(左）、合谷(双）、太冲(双）、四神针、神庭、三阴交(双）。操作：合谷、太冲行导气同精手法，四神针加疏密波脉冲电，余穴留针30分钟。

2020年4月28日三诊：患者诉胸痛消失，背痛减。仍有精神疲倦，胃纳差，便溏。VAS评分：1分。治则：扶正固本，补脾益气。取穴：四神针、神庭、印堂、足三里(双）、三阴交(双）。

治疗后患者诉胸痛基本消失，偶感少许背痛，VAS评分：1分，神清，精神佳，胃纳一般，大小便可。随访至2020年5月28日，患者诉胸背部疼痛偶有反复，但程度较前明显减轻，休息后可缓解，夜间偶有失眠，平均睡眠时长4～5小时。

按：患者为肺恶性肿瘤多发转移出现癌性疼痛，精神压力大，思虑太过，烦躁不安，导致肝郁气滞，心神不宁，此为因癌痛引发焦虑的“身心病”，焦虑又加重患者对疼痛的敏感性，导致病情恶化，二者互为影响。因此除了常规药物治疗之外，予以针灸调神针法以止疼痛。其中四神针可调神定志，神庭、印堂、身柱、神道、灵台、至阳为督脉经穴，督脉“上巅入络脑”配四神针以加强调神作用，且身柱、神道、灵台、至阳位于胸段督脉，有助于疏通胸背部经气，行气活血，减轻疼痛。针对肺气不得宣降，气机阻滞，经脉不利出现的胸背部疼痛、气促，采用俞募配穴法，取肺的俞募穴肺俞、中府以宣降肺气，理气止痛；针对癌肿肾转移出现腰痛取肾俞、京门舒解腰部疼痛；配合四关穴以疏肝调气，和血止痛。诸穴同用调神止痛以治标。由于癌症患者长时间服用化疗药物，“久病必虚”致正气不足，故取足三里、三阴交以补脾益气，益肾壮腰，扶助正气以治本，标本同治，扶正通经止癌痛。在操作手法方面，基于癌性疼痛气血瘀阻，经脉不通的特点，在合谷、太冲穴运用“导气同精”手法，使气机通畅，拨乱反正，达到了“通则不痛”的目的。

4.2 医案二

患者王某，女，74岁，2020年3月3日初诊。主诉：反复上腹部疼痛1年余，加重1月。现病史：患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，可自行缓解，未规律就诊，症状反复。2019年11月份体检发现肝占位性病变，遂至外院住院治疗，2019年12月13日查上腹部CT平扫+增强：肝S4肿块(大小约38 mm×33 mm），考虑肝内胆管细胞癌，腹膜后可见数枚轻度强化小淋巴结。肝肿物穿刺病理检查：肝内胆管上皮乳头状增生部分重度不典型增生及灶性，考虑癌症。因考虑患者心功能差，术中出现心梗及心衰的可能性大，未行手术治疗。2020年2月份予口服替吉奥胶囊1疗程后，因白细胞下降停止服药。1月前患者上腹痛症状加重，痛时连及右侧胁肋部及背部，疼痛难忍，多次于外院接受止痛治疗无效。现患者因疼痛难忍，寻求针灸止痛治疗来诊。现症见：患者神清，精神疲倦，上腹部疼痛，痛时连及右侧胁肋部及背部。偶有恶心，嗳气，反酸，自觉疲劳乏力，口干口苦，眠差，常被噩梦惊醒，晨起后胸闷、心慌，胃纳差，便溏。VAS评分8分。舌淡暗，边有齿印，苔白，脉弦滑。

中医诊断：肝癌，肝郁脾虚证；西医诊断：肝内胆管细胞癌。治则：疏肝健脾，调神止痛。取穴：四神针，神庭，印堂，足三里(双），章门(双），期门(双），合谷(双），太冲(双），申脉(双），照海(双）。操作：四神针加脉冲电连续波密波，合谷、太冲处行导气同精手法，余穴均留针30分钟。

2020年3月15日二诊，患者主诉上腹部疼痛稍减轻，严重时仍有连及右侧胁肋部及背部。VAS评分6分，眠一般，入睡困难，噩梦较前减少，无胸闷心慌等不适，仍有嗳气、反酸。治则：和胃降浊，扶正固本。取穴：四神针，神庭，足三里(双），膻中，中脘，合谷(双），太冲(双）。

2020年3月25日三诊：患者自述上腹部疼痛基本消失，VAS评分1分。嗳气、反酸较之前减轻，睡眠好转，无入睡困难和噩梦，夜间易醒。治则：和胃理气，宁心安神。取穴：四神针，神庭，中脘，内关(双），足三里(双），申脉(双），照海(双）。

2020年4月8日四诊，患者自述治疗后上腹部疼痛感基本消失，无嗳气反酸感，睡眠质量改善明显，疲劳感较之前减轻。随访至2020年4月25日，患者诉疼痛无再发作，无嗳气反酸感，仍有疲劳感，睡眠质量可，鲜有夜间噩梦。

按语：该患者因肿瘤直接或间接浸润、侵犯、压迫局部组织造成刺激，或者肿瘤本身产生的一些物质等作用于痛觉感受器而引起疼痛[11]，且患者因心理压力较大而引起的焦虑情绪是进一步加重疼痛感。肝癌癌痛的病机大致可分为两类：一是“不通则痛”，二是“不荣则痛”，故治疗时予以调神针法起到宁心安神以止痛的功效，其中四神针调神定志，神庭、印堂配四神针以加强调神作用。针对嗳气、反酸等气机逆乱、胃气上逆所致的症状，取膻中穴、中脘穴。膻中穴位于上焦，善理胸中之大气；中脘穴隶属中焦，斡旋中气升降，二者合用共奏理气和胃之效；配合内关穴和足三里穴，补脾益气，扶正固本，起到标本同治之用。疼痛和焦虑相互影响，导致患者心神不宁，阴阳失调，以致睡眠质量下降，在四神针、神庭的基础上配以申脉、照海。申脉、照海两穴为八脉交会穴，分别通阳跷脉、阴跷脉，二者合用可通调阴阳跷脉的经气并协调阴阳以改善睡眠状态。调神针法可宁心、安神、止痛，配合余穴改善其嗳气反酸、失眠等症状，标本兼顾，可收事半功倍之效。

5 结语

综上，渊源于《内经》“凡刺之法，必本于神”“凡刺之真，必先治神”的思想，庄礼兴教授传承应用了靳三针疗法的调神组穴，将之应用于癌性疼痛，且将“导气同精”法灵活运用到治疗癌性疼痛的操作中，充分发挥了针灸理、法、方、穴、术的诊疗特色，减轻患者癌性疼痛，从而提高了患者的生存质量，展示了靳三针调神针法“身心同治”的优势，为临床上治疗癌性疼痛提供了有效的方法。