游旭军， 周青， 傅伟， 李其信， 田雪飞， 周兴， 吴泳蓉， 盛文

1.深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410011；3.湖南中医药大学，湖南 长沙 410006

随着人口老龄化、生活方式的改变以及缺乏有效的早期筛查手段，我国去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC）的发病率呈逐年上升趋势[1]。去势抵抗性前列腺癌指的是经去势治疗后病变复发或持续进展的前列腺癌(prostate cancer，PCa），通过内分泌治疗、放化疗等均不能有效地控制肿瘤进展，对患者预后及生活质量造成极大影响，是目前临床上前列腺癌的治疗难点，也是导致PCa患者死亡的主要原因[2]。研究证实中医药治疗晚期CRPC具有提高患者生活质量及改善预后等独特优势[3]，因此本文结合去势抵抗性前列腺癌“虚、瘀、毒”的病机特点，从“固本清源”理论为切入点，将去势抵抗性前列腺癌的病机进行剖析，为临床诊治提供理论依据。

1 “固本清源”的理论源流

“固本清源”的哲学思想由来已久，其中“固本”意指根基深固，正如《三国志·陆瑁传》所曰：“至于中夏鼎沸，九域盘互之时，率须深根固本。”“清源”意指从源头上清理，正如《晋书·武帝纪》所曰：“思与天下式明王度，正本清源。”“固本清源”原是治国良策，但其中蕴含着丰富的思想内涵和哲学智慧，与中医学的“扶正祛邪”、“扶正固本”等理论相契合[4]。结合现代肿瘤“虚、瘀、毒”的病机特点，林洪生在继承“扶正固本”学术思想上提出了“固本清源”为法治疗肿瘤的新理论，与前列腺癌的病机相契合[5]。“固本”即“匡扶正气”，是通过补益正气以改善去势抵抗性前列腺癌患者气血阴阳的虚证状态，以达防治前列腺癌的目的。正如《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”；张元素云：“养正积自除”，“固本”为中医药治疗肿瘤的基本治则。“清源”即“攻毒祛邪”，是根据去势抵抗性前列腺癌发展的不同阶段、时期所形成的“瘀、毒、痰、湿”等病理产物采用的攻毒软坚、清热解毒、活血化瘀等治法，从源头上祛除肿瘤“毒、瘀”等病理因素，正如《医学启蒙汇编》曰：“去其所害，气血自生”，“邪去则正安”，而现代医学的放疗、化疗、手术、靶向治疗等清除或缩小瘤体之法也可认为是“清源”的具体运用。

2 “固本清源”论治去势抵抗性前列腺癌

2.1 “虚、瘀、毒”是去势抵抗性前列腺癌发生发展的主要病理因素

前列腺癌属于中医“积聚”“劳淋”“尿血”等范畴。国医大师周岱翰归纳本病病机为“本虚标实”，认为其发病在于瘀、痰、毒相互交结[6]；谭新华提出“正气虚衰、血瘀毒结”为主要病机[7]。在前列腺癌进展的过程中，“正气亏虚”之天癸竭、命门火衰是疾病的根本。“虚则补之”，正如《丹溪心法》所曰：“凡治病，必先固正气。”清代刘恒瑞《经历杂论》亦云：“善治邪者，必先养正”。机体在正气虚弱，脏腑虚衰时，不能抵御外邪，邪毒之气易袭人体，致气机失调、瘀毒交结而成瘤；久之癌瘤发展迅速，机体正气更伤，故正气虚弱是癌瘤发生的疾病基础。在正气虚弱的基础上，气滞、血瘀、痰浊、外邪、湿热等蕴结日久，结聚成癌毒。有形之体癌瘤积留日久，阻滞经络气血运行而形成瘀血。因此，在发病过程中“虚、瘀、毒”等病理因素相互作用，互为促进，呈恶性循环发展，最终前列腺癌进入晚期去势抵抗性阶段。

2.2 “固本”为补益天癸、温阳补肾之法，需贯穿始终

前列腺位于人体下焦，作为男性最大的附属生殖器官，发挥着分泌、控制排尿及运输的功能。流行病学调查研究显示，前列腺癌好发于60岁以上老年男性，该好发年龄正契合天癸竭的年龄段[8]。正如《素问·上古天真论》曰：“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”。天癸是人体肾中精气充盈到一定年龄阶段时产生的一种精微物质，与人体的生长发育与生殖密切相关。命门为生命门户之意思，为人体生命活动的根本所在。命火为全身阳气之根，乃“生气之原”，对全身各脏腑的生理活动起到温煦、推动的作用。故曰“五脏之阳气，非此不能发”，能促进性机能的正常与否，与命火的盛衰有着密切的关系，若命门火衰则人体的生殖机能及津液代谢的机能下降，进而产生一系列病理产物。因此，天癸竭、命门火衰与前列腺癌的发病存在着必然的联系。而补益天癸、温阳补肾等匡扶正气法为去势抵抗性前列腺癌治疗之本，这正是针对“虚”证采取“固本”之法的重要体现。需要强调的是，现代医学手段治疗肿瘤易耗伤正气，正气亏虚可致“瘀、毒、痰、湿”进一步扩散，不利于患者预后，因此，“固本”之法应贯穿治疗始终。

2.3 “清源”为攻毒祛邪之法，需灵活运用

下焦为决渎之官，《难经》曰：“下焦者……主分别清浊，主出而不内，以传导也。”表明下焦的主要生理功能为传导糟粕，排泄二便，是津液代谢产物的排泄之道。结合《素问·上古天真论》，当人体处于八八天癸竭之际，肾中精气衰弱，推动无力，下焦传导失司，同时下焦的前列腺位于两股之间，常受久坐、肥甘厚味等湿浊秽气影响，因此容易导致前列腺部位津液代谢障碍，痰浊、瘀血、湿毒等实邪蕴结堆积，日久终致前列腺癌的恶性发展，这正是针对“瘀、毒”之邪采取“清源”之法的重要体现。前列腺癌在早期采用以抵抗雄激素为主的内分泌治疗或放化疗等祛邪之法，但余邪未尽，甚则邪愈盛，进一步耗伤人体正气，正气愈虚则邪气愈盛，毒邪扩散，癌毒留恋，缠绵难愈，最终发展为去势抵抗性前列腺癌。因此，在攻毒散结、行气祛瘀期间，应时刻兼顾正气损耗程度，避免攻邪过度。“瘀、毒”等实邪蕴积是去势抵抗性前列腺癌发生的促病之源，但攻毒祛邪需辨症、辨证，尤其是在邪盛正衰时，需灵活变通运用“清源”之法。

随着中医药治疗去势抵抗性前列腺癌的发展，以“扶正固本”为治则或方药的临床[9-12]研究取得良好的疗效。但基于对去势抵抗性前列腺癌“虚、瘀、毒”病理产物的认识，“清源”之法可能是抑制癌瘤发展的关键。正如我们临床上治疗去势抵抗性前列腺癌热毒者加土茯苓、半枝莲；血瘀者加三棱、莪术、血竭；气滞者加郁金、姜黄；痰浊者加天南星、胆南星、白附子；疼痛甚者加乳香、没药等，正是“清源”的重要体现。

3 医案举隅

3.1 医案一

患者李某，男，72岁，2019年12月24日初诊。主诉：尿痛、下腹痛及髋部隐痛5年。现病史：患者于5年前无诱因下出现尿频、尿痛、下腹痛及髋部疼痛，一直口服比卡鲁胺片。行前列腺特异抗原检测T-PSA 23.01 μg/L；核磁共振加增强提示：前列腺癌并多发骨转移；穿侧活检：左、右叶前列腺组织Gleason评分5+4=9分。症见：尿痛、下腹痛及髋部隐痛加重，夜尿3～5次/晚，畏寒怕冷，饮食一般，大便偏稀。舌淡暗有瘀斑，苔微黄，脉沉弦。肛门前列腺指检：前列腺形态偏大，质地较硬，中央沟消失，右侧可扪及硬结。中医诊断：积聚，肾阳亏虚、瘀毒蕴结证；西医诊断：前列腺癌并多发骨转移(Ⅳ期）。治宜补肾助阳，攻毒逐瘀。方用桂附地黄汤合失笑散加减，处方：熟附子20 g(先煎1小时），肉桂5 g(焗服），熟地黄20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，党参20 g，黄芪30 g，炒白术20 g，茯苓10 g，山药20 g，丹参15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，全蝎5 g，土茯苓20 g，益母草15 g。15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。二诊(2020年1月10日）：精神尚可，久坐后感腰臀部隐痛，耻骨区发胀，排尿尚可，夜尿3～5次/晚，大便可，舌暗，苔薄黄，脉沉细。前方加延胡索10 g以行气止痛治其标，加杜仲20 g、续断15 g、骨碎补15 g以补肾强筋固其本，30剂。三诊(2020年3月1日）：腰臀部胀痛明显缓解，左侧肩颈部胀痛，前方加延胡索10 g，桑枝30 g，姜黄10 g通络温筋止痛，20剂。2020年4月电话随访，患者诉因疫情因素未及时就诊，已无明显下腹痛、髋部及腰臀隐痛，嘱咐其上方续服。2021年3月电话随访，患者诉情况良好，未出现尿频、尿痛、下腹痛及髋部疼痛等不适，体检前列腺特异抗原检测T-PSA 9.81 μg/L，嘱其不适随诊。

按：本案为老年去势抵抗性前列腺癌骨转移患者，已过八八天癸竭之际，肾精亏虚，命门火衰，下焦气血推动无力，加之瘀毒蕴结下焦，故见尿痛、下腹痛及髋部隐痛之症，舌淡暗有瘀斑，苔微黄，脉沉弦为肾阳亏虚，瘀毒蕴结下焦之象。方药予熟附子、肉桂、熟地黄、山茱萸温肾益精；党参、黄芪、炒白术、茯苓、山药健脾益气，达“固本”之效；丹参、桃仁、赤芍、全蝎、益母草、牡丹皮化瘀散结；白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓清热解毒以达“清源”之效，全方固本不留邪气，清源不伤正气。二诊考虑去势抵抗性前列腺癌进入肾气虚损阶段，因此在上方的基础上加用杜仲、续断以补肾强筋骨，减轻骨转移痛。三诊时患者腰臀部骨转移痛有所缓解，继续予以中药汤剂辨证治疗，固本清源。

3.2 医案二

患者关某，男，68岁，2020年3月5日初诊。主诉：排尿困难伴有会阴、腰骶部隐痛4年。现病史：4年前开始出现排尿中断，尿频，伴有会阴、腰骶部隐痛，先后服用坦索罗辛及保列治未见好转。现出现排尿困难，会阴、腰骶部隐痛频率增多，夜尿4～5次/晚，胃口较差，行前列腺特异抗原检测T-PSA 25.38 μg/L；核磁共振加增强提示：前列腺癌合并骨转移；穿侧活检：左、右叶前列腺组织Gleason评分4+4=8分。症见：精神较差，形体消瘦，声音低微，舌暗有瘀点，无苔，脉沉细。肛门前列腺指检：前列腺形态偏大，质地较硬，中央沟消失，双侧可扪及大小约2×2 cm硬结。中医诊断：积聚，肾精亏虚、气虚夹瘀证；西医诊断：前列腺癌并骨转移(Ⅳ期）。治宜补益肾精、益气活血，方用十全大补汤合膈下逐瘀汤加减，处方：人参20 g，黄芪30 g，熟地黄20 g，阿胶10 g，鹿角胶10 g，当归10 g，白术15 g，白芍15 g，大枣5枚，陈皮5 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，红花5 g，香附10 g。20剂，日1剂，水煎服，早晚分服。二诊(2020年3月26日）：精神胃口好转，排尿仍不畅，夜尿2～4次/晚，会阴、腰骶部隐痛改善不明显，舌暗紫，无苔，脉沉细。前方加延胡索10 g、丹参10 g、王不留行15 g、乌药10 g以行气活血通络，20剂。三诊(2020年4月21日）电话随访诉精神进一步好转，会阴、腰骶部隐痛减轻，排尿较前通畅，嘱其原方续服30剂。2021年3月电话随访，患者诉排尿困难减轻，会阴、腰骶部无隐痛，精神良好，纳好转。前列腺特异抗原检测T-PSA 12.34 μg/L，嘱其注意精神体重情况，每隔3月回院复查。

按：本案老年患者，精神较差，形体消瘦，声音低微，辨证为肾精亏虚；胃口较差，后天脾胃生化受阻，舌暗有瘀点，无苔，脉沉细，为气虚夹瘀之象。方药予十全大补汤以“固本”，由于患者正虚邪恋，癌毒留恋，毒邪扩散，大有病入膏肓之势，应避免予以大堆攻毒祛邪之品进一步耗伤正气，故予以川芎、桃仁、赤芍、红花适度行气活血化瘀以达“清源”之效，全方固本清源重在固本。二诊考虑正气有所恢复，癌毒之邪仍在，因此在上方的基础上加用延胡索、丹参、王不留行、乌药加强活血通络、清源祛邪。三诊时患者正气进一步恢复，有正盛邪退之势，继续予以中药固本清源。

4 结论

基于晚期去势抵抗性前列腺癌“虚、瘀、毒”等虚实错杂的病机特点，“固本清源”是继承延续了“扶正固本”的理论内涵，在“固本”的基础上强化了“清源”在晚期去势抵抗性前列腺癌防治中的作用，阐述了二者间的相互作用和辨证关系。即在临床上应用固本清源法不仅可以“匡扶正气”改善肿瘤患者虚证状态，且从源头上亦可清除“瘀、毒”等病理产物，为晚期去势抵抗性前列腺癌的中医药治疗提供参考。