郭静， 李文元，2， 王巧灵， 由凤鸣

1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.四川省中医药循证医学中心，四川 成都 610075

中医学从整体、宏观、动态的角度认知生命，认为形、气、神在人体生命活动和疾病发生发展过程中起着关键作用[1]。形、气、神是构成人体生命的基本要素，三者各守其位，各尽其职，相互依存、互相影响，共同维持人体生命活动有序、平衡、稳定的状态。恶性肿瘤的发生与演进过程属于人体生命规律异常的表现，形、气、神贯穿于肿瘤的发生发展之中，其发生始于“神”变，发于“气”变，终于“形”变，“神”的失调是促进恶性肿瘤发生与演进的重要影响因素[2]。恶性肿瘤患者在发病前后普遍存在不同程度的异常心理情志因素属于“神”失调的范畴。恶性肿瘤的综合治疗不能仅局限在治“形”层面，即单纯针对人体所患之“瘤”本身进行干预，却忽视了人作为一个统一的有机整体，对患病之人“神”的调控。本文以形气神理论为指导，探讨“神”在恶性肿瘤发生与演进中的重要作用，充分挖掘调“神”在防治恶性肿瘤中的重要价值，丰富恶性肿瘤的中医论治体系，为恶性肿瘤的中医药治疗提供新的视角和思路。

1 形气神理论阐幽探赜

1.1 形气神的内涵

“形”是人体生命活动的基础和载体，凡有形实体均属“形”的范畴。“形”包括脏腑经络、气血津液、四肢百骸以及筋骨肌肉等构成形体的物质。“形”是人体内部病理状态的外在征象，通过人体外部“形”的变化可诊察体内气化功能状态及脏腑组织的病理变化。“气”是构成和维持人体生命活动的最基本物质，气的升降出入运动是保证人体生命活动的根本，气的升降出入运动一旦止息，生命活动也将终止。气的运动变化是精、气、血、津液等物质各自的新陈代谢及相互间的转化，气化参与调节人体形态结构、脏腑功能及精神情志思维活动，因此，气是维系人体生命过程，保持人体新陈代谢的动力和源泉。“神”是中医学的核心概念，中医学认为“神”是人体生命活动的主宰，有广义、狭义之分，广义之“神”指人的一切生命活动，包括表现于外的征象和对外界事物的反映能力[3]；而狭义之神指人的精神、意识和思维活动。人的各种心理思维过程(魂、魄、意、志、思、虑、智）和七情、五志等情志活动(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）均可以“神”统之。

1.2 形、气、神三者关系探析

形、气、神是组成人体的基本要素，《淮南子·原道训》云：“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也”，这是对形、气、神关系描述最早、最恰当的概括。形是神的物质基础，而神是形的主宰。“无神则形不可活，无形则神无以生”强调了形与神的密切关系。形与神相互依存，形与神俱，形神合一，共同维持人体平衡、稳定、有序的健康状态。“神”是生命活动的主宰，通过调控气化活动主宰人体的生长变化。神由气的精微部分所化，其生理功能和病理变化直接受气的影响。气的升降出入运动及气化功能失调，则会引起生命活动异常，影响神机，如《素问·六微旨大论》中云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”无气则形无以生，气失于升降出入而“神机化灭”“气立孤危”[4]；无形则神气无所依附，生命活动失去神的调控，则“气乱形伤”。由此可见，形、气、神并不是孤立存在的，人是形、气、神三位一体的有机整体，形、气、神三者各守其位，各尽其职，一荣俱荣，一损俱损，相互依存，互相协调，共同维持人体生命活动的和谐与稳定[5]。若形、气、神失调，则表现为形体受损，神机衰退，气化失常，产生病机，影响人体生机。形气神三者缺一不可，“形”不能脱离“神”与“气”而独立存在，否则“神气皆去，形骸独居而终矣”。思考形气神理论，正确认识形、气、神三者之间的关系，有助于把握疾病发生发展的内在机制，对于疾病的防治起着重要的作用。

2 基于形气神理论探讨“神”在恶性肿瘤发生与演进过程中的关键作用

中医学从“形气神一体”的整体观视角认识肿瘤病证，有“形”实邪凝结成瘤有赖于“气”化失常，并由精神心理因素——“神”所引发、推进。人体是一个统一的有机整体，通过自我调节的方式维持内外环境的稳态，自我调节包括调节生理和心理两个方面，通过自我调节使形、气、神三者相互协调，共同建立和维持生命的平衡和最佳状态[6]。肿瘤具有调控细胞增殖分化和参与物质能量代谢的生物学特性[7]，恶性肿瘤的形成是由于机体自我调节作用失调，导致肿瘤细胞异常增殖、分化，生长失控所致。因此，从形气神理论探讨恶性肿瘤的发生与演进过程是可行的。而“神”作为生命活动的主宰，在恶性肿瘤发生与演进过程中发挥着关键作用。

2.1 “神”失调是恶性肿瘤发生发展的关键因素

“得神者昌，失神者亡”，神是生命的主宰，中医学尤为重视“神”在生命活动中的主导作用。恶性肿瘤的发生、发展属于人体生命规律异常的表现，患者发病前后普遍存在不同程度的负性精神心理因素，属于中医学“神”失调的范畴[8]。“神”涵盖了现代医学的精神心理层面，扰“神”的精神心理因素在恶性肿瘤的发生发展及预后转归中发挥了关键作用[9]。历代医家对“神”在恶性肿瘤发生发展进程中的核心作用的认识是一致的。《灵枢·百病始生》就已经有记载情志失调，阻碍气机是致瘤的关键因素，认为“内伤于忧怒，则气上逆……而积皆成矣”。朱丹溪《格致余论·乳硬论》强调了乳岩多因郁怒寡欢、情志失调，肝气郁结，日积月累，积久而发，“忧怒抑闷，昕夕累积，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核……数十年后方为疮陷，名曰妳岩”。陈实功《外科正宗》亦指出“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得，致经络痞涩，聚结成核……名曰乳岩。”发于颈部及耳之前后的岩肿称为“失荣”，《医宗金鉴》认为情志不遂是失荣形成的重要病因，提出“忧思恚怒，气郁血逆，与火凝结而成”。综上所述，不良的情志及精神心理因素均可表现为“神”的失调，“神”失调是恶性肿瘤发生发展的关键因素。

2.2 “神”失调导致恶性肿瘤发生发展的证据

人的情志及精神心理因素属于中医学“神”的范畴。中医学和西医学是两种截然不同的医学体系，两者对疾病的认识也不尽相同。然而对于精神心理因素在肿瘤发生与演进中的重要作用的认识，这两种不同的医学体系却形成了一定的共识[10]。即中医学认为情志失调即“神”失调，导致人体气血津液运行障碍，脏腑功能失调，造成气滞、血瘀、痰凝等病理产物堆积，与“内虚”合而为患，促进恶性肿瘤发生发展[11]。而西医学则从心理、生理、神经与免疫等方面认识精神心理因素与肿瘤的相关性。两者虽从不同的角度分析肿瘤发病机制，但均认为精神心理因素与肿瘤的发生与发展密切相关。精神心理因素可以促进肿瘤的发生与演进，尤其对机体免疫功能的抑制和肿瘤微环境的重塑具有严重的不良影响[12-13]。精神心理因素可诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamic Pituitary Adrenal axis，HPA）和交感神经系统(Sympathetic Nervous System，SNS）两条经典应激通路的持续激活，引发系列级联反应，导致机体的神经内分泌系统、免疫系统及肿瘤微环境状态发生紊乱，进一步促进肿瘤的发生、增殖侵袭及转移[14-15]。诸多证据表明，不良精神心理是肿瘤发病的重要危险因素[16-17]。婚姻不和谐、长期遭遇家庭暴力、经历生活重大变故等个人重大生活事件会增加宫颈癌及乳腺癌患病风险[18-19]。长期饱受工作压力也被证实与前列腺癌的发病密切相关[20]。基础研究发现，慢性束缚应激可诱导BALB/c-nu/nu结肠癌小鼠产生明显的抑郁样行为，提高小鼠血清中血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF）的水平，增加结肠癌移植瘤及肝转移瘤组织中VEGF与微血管密度的表达，促进肿瘤血管生成，加速肿瘤演进[21]。手术、放疗、化疗及靶向疗法作为恶性肿瘤的主要治疗手段，其引起的相关不良反应可加重患者心理负担，产生诸如焦虑、抑郁、悲观、绝望、失眠等不良的精神心理活动及负性情绪，严重影响患者的生活质量。研究发现，乳腺癌术后引起的慢性应激状态可导致乳腺癌小鼠肿瘤微环境中骨髓源性抑制细胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）数量的增加，上调VEGF、TGF-β1和IL-10的表达，从而诱导肿瘤细胞上皮-间充质转化(Epithelial Mesenchymal Transition，EMT），导致肿瘤转移[22]。以上证据表明，不良精神心理因素即“神”失调在恶性肿瘤进程中发挥着重要作用，而改善这种不良心理因素即调“神”有助于阻延恶性肿瘤的进程。

3 调“神”是阻延恶性肿瘤发生与演进的关键环节

调“神”在养生疗病中占主导地位，早在《黄帝内经》中就提出了“粗守形，上守神”，“凡刺之真，必先治神”，“神不使，病不可愈也”，强调了调“神”的重要性。“神”的失调贯穿于恶性肿瘤发生发展的全程，肿瘤患者长期承受的精神心理压力，手术、放疗、化疗等治疗产生的焦虑、抑郁情绪及对肿瘤复发转移的恐惧和对经济负担的担忧等负性情绪在肿瘤的治疗中往往容易被忽略。调“神”是阻延恶性肿瘤发生与演进的重要治法，调“神”即通过调节人的精神情志来维护人体的心理及身体健康[23]。中医学历来重视“神”在维护生命和防治疾病中的关键作用，然自汉代以后，医家多以调理脏腑气机，从调“气”和治“形”层面诊治疾病。随着医学的逐步发展，人们对肿瘤的认识从器官组织再到细胞分子逐渐深入，但肿瘤的治疗局限于对“瘤”本身进行干预，着重治“形”，而忽略了对人体“神”的调控，这也是目前恶性肿瘤治疗过程中缺乏人文关怀以及制约临床疗效的重要原因[9]。随着恶性肿瘤发病率和死亡率的逐年攀升，迫使医学界重新审视和思考提高恶性肿瘤临床疗效的治疗策略。从中医角度讲，恶性肿瘤的形成经历了无形之“神气”功能失调的阶段，对此阶段的调控将会积极促进肿瘤的防治。恶性肿瘤是形气神俱病的综合结局，治疗应采取早期治“形”为主，调“神”为辅，中期形神并重，晚期以调“神”为主的干预手段，调“神”贯穿于恶性肿瘤防治的始终[24-26]。在肿瘤早期，应以改善症状和减轻手术、放化疗产生的副作用为主要治疗目标，手术及放疗、化疗损伤患者形气神，扶正治形的同时，可同时辅以气功、导引、音乐、冥想等多种方法调“神”。肿瘤中期，则以减小瘤体负荷为治疗目的，此时形神俱损，病进神伤渐重，调“神”应与治“形”并重，可通过进药物、针灸、推拿等方法调畅气机，畅达情志。肿瘤终末期患者，五脏俱虚，神气多虚，此时应着重调神扶正，少用或不用治形，以心理关怀与药物减轻患者痛苦，提高生活质量上为主。

4 恶性肿瘤调“神”之法

相比于人患之“瘤”，患瘤之“人”才是恶性肿瘤干预的核心，将调“神”纳入恶性肿瘤的防治过程，形成恶性肿瘤形气神并调的防治方法。具体治疗过程中应结合患者肿瘤分期及形气神损伤的程度，对不同阶段的治形、调神、助气治疗比重各有侧重。“神”失调是导致恶性肿瘤演进的重要因素，肿瘤患者的精神心理因素与肿瘤的发生发展密切相关，调节精神情志有利于改善身心症状。中医学和西医学经过长期的临床实践，调“神”治疗肿瘤之法积累颇丰。肿瘤早中期患者可通过冥想、静坐、导引、正念等方法调养心神，改善患者的焦虑抑郁等负性状态，并能提高机体的免疫功能。《素问·四气调神大论》提出顺四时以调“神”，“春三月……以使志生；夏三月……使志无怒；秋三月……使志安宁；冬三月……使志若伏若匿”，春应意志向上，振奋精神；夏应精神愉悦，勿发怒；秋应内心安宁，勿悲忧；冬应心情舒畅，宁静无烦。人的精神调养应顺应四季的变化，遵循自然规律，人体气血情志的调养只有顺应四季的变化规律，方能颐养天年，而肿瘤患者的情志变化也应顺四时调养，方能利于康复。药物亦可调“神”改善肿瘤患者不良精神状态，中医辨证施治可选用具有解郁、养心、安神之效的中药，西药可合理选用不同的解郁镇静催眠药物，调节患者生物钟，改善睡眠质量，恢复自然睡眠规律，使患者精气神充足。针刺调“神”治疗肿瘤亦能发挥良效，早在《黄帝内经》中就有针刺调“神”的记载，“凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已备，后乃存针”。通过选取内关、神门、三阴交等具有安神之效的经络穴位，改善肿瘤患者的焦虑抑郁情绪[27]。推拿肿瘤患者的头部、腹部以及背部腧穴亦具有调神解郁之效，疏肝行气，通畅气血，可改善患者精神状态[28]。通过适度而有规律的练习太极拳、瑜伽、八段锦、易筋经等导引方法亦可以调“神”，对改善肿瘤患者焦虑情绪及提高生活质量均具有积极的影响[29-30]。中医五音宫商角徵羽对应相应的五脏，通过不同的音乐来调节相应脏腑的气机运行，亦可达到调“神”的目的。音乐调“神”通过五音疗法，选择合适的音乐辅助调理脏腑气机运行，有效缓解患者的紧张、焦虑情绪[31]。除上述调“神”方法外，认知疗法与心理干预疗法亦可缓解、疏导患者对疾病的未知、恐惧以及合并的负性心理情绪，有效改善患者“神”失调的状态。调“神”应贯穿肿瘤防治的始终，多法并进从而达到形气神一体的和谐统一状态。

5 展望

恶性肿瘤作为一种多因素、多途径导致的复杂病变，需要从系统角度考虑其干预策略。探索“形气神同调”的肿瘤综合防治方案可有效延缓肿瘤进程，改善患者生存质量，提高生存率。目前恶性肿瘤的治疗策略仅针对有形瘤体进行干预，以减轻肿瘤负荷为治疗目的，未能达到提高远期临床疗效的治疗期待。制约恶性肿瘤临床疗效的原因可能与忽视精神心理因素即“神”的调节相关，因此“神”在恶性肿瘤发生与演进中的重要作用仍需进一步重视。焦虑、抑郁等不良精神心理因素在恶性肿瘤患者发病前后普遍存在，调“神”是阻延肿瘤进程的关键环节。从中医学角度讲，恶性肿瘤的形成经历了无形之“神”“气”功能失调阶段，对“神”“气”的调控可达到对“形”的有效治愈[32]。故在恶性肿瘤的防治中，应注重形气神同调，尤其注重对“神”的调控，调畅情志，提高肿瘤患者的心理素质，改善肿瘤患者“癌前多郁，癌后多恐”的不良心理状态[33]才能阻断关键病机。运用调“神”防治恶性肿瘤在临床上多能奏效，但由于其涉及神经-内分泌这一复杂系统以及各种神经递质，其可能的作用机制还未明晰。下一步应系统梳理调“神”之法防治肿瘤的理论体系，开展相关的基础和临床研究，探索调“神”防治肿瘤的生物学机制，突出调“神”在恶性肿瘤治疗中的关键性，从而全面提高恶性肿瘤的临床防治效果。望本文能起到抛砖引玉的作用，引起各位同道对调“神”的重视，丰富形气神同调的恶性肿瘤中医论治体系，彰显中医学治疗恶性肿瘤的独特优势。