陈辉，赵春芝，朱正太，李华

(泰州市人民医院老年医学科，江苏 泰州 225300)

糖尿病的大血管病变是导致糖尿病患者死亡的主要并发症，其病理生理基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化主要致病因素之一是内皮功能障碍，临床常用内-中膜厚度的测量来评价动脉粥样硬化程度。近年的研究认为，糖尿病及其大血管并发症是以慢性炎症为特征的病理生理过程，炎症能促进动脉粥样硬化的发生发展[1]。临床反映炎症的指标较多，如白细胞计数、C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等，而中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)、脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, LP-PLA2)是一类新型的炎症指标，广泛用于心血管、肿瘤等全身炎症性疾病的研究。研究发现，NLR与2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者血糖水平及其大(或微)血管并发症密切相关[2-3]，而LP-PLA2与T2DM患者并发心血管病变也存在一定相关性[4]。本研究通过检测老年T2DM患者NLR和LP-PLA2水平及颈动脉超声结果，研究NLR和LP-PLA2与颈动脉内-中膜厚度(carotid intima-media thickness, CIMT)的关系，从新角度探讨T2DM患者并发早期动脉粥样硬化的可能机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2018 年 1 月至 2020年 1 月于泰州市人民医院老年科和内分泌科住院的老年T2DM患者276例研究对象。均符合 1999年 WHO 糖尿病诊断标准。以CIMT≥1.0 mm为内膜增厚界值进一步分2组：其中CIMT正常(<1.0 mm)患者138例[normal CIMT(NCIMT)组]，男性68例，女性70例，平均年龄(65.85±5.50)岁；CIMT增厚(≥1.0 mm)患者138例[abnormal CIMT(ACIMT组)]，男性72例，女性66例，平均年龄(66.97±6.50)岁。排除标准：合并糖尿病急性并发症；合并急性心脑血管事件；严重肝肾功能不全；合并感染、肿瘤、血液、自身免疫、结缔组织、过敏性疾病等；3个月内有应激史(外伤、手术等)；近期应用抗炎药物、激素及免疫抑制剂等。同期选取健康体检者135名为对照(NC)组，男性62例，女性73例，平均年龄(65.53±4.93)岁。本研究经我院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 临床指标检测 记录一般临床资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)等，测量身高、体质量，计算体质量指数(body mass index，BMI)。清晨空腹抽血，全自动生化分析仪检测生化指标：空腹血糖(fasting blood glucose，FBG，葡萄糖氧化酶法)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c，高效液相色谱法)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、尿酸(uric acid，UA)、甘油三酯(triglycerides，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterin，LDL-C)。全自动血细胞分析仪测定血常规：白细胞计数(white blood cell，WBC)、中性粒细胞计数(neutrophil，NEUT)、淋巴细胞计数(lymphocyte，LY)、血小板计数(platelet，PLT)，NLR=NEUT/LY。双抗体夹心免疫层析法测定LP-PLA2，正常参考范围为0～175 ng/ml。

1.2.2 CIMT检测 采用美国PHILPS-IU22彩色超声仪进行动脉检测。检测医师均未被告知研究对象的临床情况。研究对象去枕仰卧位，颈后仰，头稍转向对侧，先进行颈总动脉的扫查，大致了解颈总动脉走行、内中膜情况，继而测量颈总动脉远侧壁内膜到中层厚度，此即CIMT。选取颈总动脉邻近分叉处、远端 1 cm和近端1 cm这3处左右两侧CIMT最大值的均值做分析。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 各组一般资料比较

各组T2DM病程、SBP、FBG、HbA1c、TG比较均有统计学意义(P<0.01)，而性别、年龄、BMI、DBP、BUN、Cr、UA、TC、HDL-C、LDL-C等比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 3组对象一般资料比较Table 1 Comparison of general data among three groups

2.2 各组血常规、LP-PLA2比较

NCIMT组和ACIMT组WBC、NEUT、NLR均较NC组升高[WBC:(6.22±1.36)×109/L 和(6.41±1.14 )×109/L和(5.61±1.14)×109/L;NEUT：(3.99±1.15)×109/L 和(4.20±1.03)×109/L和(3.44±0.97)×109/L；NLR：(2.51±0.82)和(2.78±1.01)和(2.23±0.77)，P<0.01]，且ACIMT 组NLR高于NCIMT 组(P<0.01)。NCIMT 组及ACIMT 组LP-PLA2均较NC 组升高[(142.80±37.24)和(154.78±45.92)和(130.17±39.37)ng/ml，P<0.05]，且ACIMT 组高于NCIMT 组(P<0.05；图1)。

图1 3组对象血常规及LP-PLA2水平比较Figure 1 Comparison of blood routine and LP-PLA2 level among three groupsNC: normal control; NCIMT: normal carotid intima-media thickness; ACIMT: abnormal carotid intima-media thickness; WBC: white blood cell count; NEUT: neutrophil; LY: lymphocyte; PLT: platelet count; NLR: neutrophil-lymphocyte ratio; LP-PLA2:lipoprotein-associated phospholipase A2. Compared with NC group, *P<0.05, **P<0.01; compared with NCIMT group, #P<0.05, ##P<0.01.

2.3 老年T2DM患者NLR、LP-PLA2与其他指标的相关分析

将性别、年龄纳入控制变量，分别将NLR、LP-PLA2与各指标进行偏相关分析，结果显示，NLR与SBP(r=0.149，P=0.013)、DBP(r=0.130，P=0.031)、FBG(r=0.150，P=0.013)、HbA1c(r=0.229，P=0.000)、CIMT(r=0.308，P=0.000)呈正相关；LP-PLA2与TC(r=0.194，P=0.001)、LDL-C(r=0.192，P=0.001)、CIMT(r=0.193，P=0.000)呈正相关；同时，LP-PLA2与NLR呈正相关(r=0.183，P=0.002)。

2.4 多元逐步回归分析老年T2DM患者CIMT的危险因素

以CIMT为因变量，各项指标为自变量，行多元逐步回归分析，结果显示，糖尿病病程、FBG、HbA1c、LDL-C、NLR、LP-PLA2是CIMT的危险因素(β分别为0.009、0.028、0.032、0.036、0.069、0.001，P<0.05或P<0.01；表2)。

表2 CIMT影响因素的多元逐步回归分析Table 2 Multiple stepwise regression analysis of influencing factors for CIMT

3 讨 论

关于糖尿病患者动脉粥样硬化的机制尚不明确。NLR作为一类新型炎症指标，是多种慢性炎症疾病如糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等的独立危险因素[5，6]。在动脉粥样硬化早期，受损内皮细胞表达趋化性物质，可募集中性粒细胞内皮下浸润，同时淋巴细胞也有一定变化。LP-PLA2为磷脂水解酶家族成员，由炎症细胞产生和分泌，和动脉粥样硬化密切相关，且该相关性明显高于CRP等传统炎症标志物[7]。血液循环中的LP-PLA2 与LDL-C结合形成复合物进入血管内膜，通过水解LDL-C表面的氧化卵磷脂，引起炎症细胞浸润和泡沫细胞形成，促进粥样硬化斑块生成。目前关于NLR、LP-PLA2与T2DM患者发生动脉粥样硬化共同关系的研究较少。

既往研究表明，与健康人群相比，T2DM患者和糖尿病前期患者NLR均升高，且与血糖控制水平、胰岛素抵抗存在相关性[8，9]。Liu等[10]和王凯莉等[11]研究也发现，糖尿病并发大(或微)血管病变时NLR升高，且与病情严重程度密切相关。与之一致，本研究中，NCIMT组及ACIMT组NLR均升高，且后者高于前者，而NLR与FBG、HbA1c、CIMT等也呈正相关，提示NLR与T2DM患者血糖控制、动脉粥样硬化程度相关。NCIMT组及ACIMT组LP-PLA2均高于NC组，提示T2DM患者LP-PLA2的产生和分泌增多，与国内外研究结果一致[12，13]，而LP-PLA2与CIMT呈正相关，进一步表明LP-PLA2参与了动脉粥样硬化过程。

本研究显示CIMT的影响因素包括糖尿病病程、FBG、HbA1c、LDL-C、NLR、LP-PLA2，与既往研究一致[14，15]。NLR和LP-PLA2均是老年T2DM患者CIMT增厚的危险因素。NLR可能的作用机制为高血糖、糖基化终末产物、胰岛素等多种因素激活中性粒细胞，产生活性氧自由基，损伤血管内皮细胞，触发动脉粥样硬化的开始；而中性粒细胞的激活，使得内源性皮质类固醇水平升高，导致外周血淋巴细胞凋亡、减少。LP-PLA2与TC、LDL-C正相关，T2DM患者血脂代谢的异常，促进了LP-PLA2的产生。LP-PLA2可能的作用途径：T2DM患者胰岛素抵抗抑制血浆游离脂肪酸，降低了脂蛋白酶活性，而高糖环境所形成的氧化自由基增加了脂蛋白的氧化，促进了LP-PLA2的合成与释放，促发动脉粥样硬化。

综上所述，本研究发现，NLR和LP-PLA2与T2DM患者的CIMT增厚密切相关，且LP-PLA2与NLR有一定的相关性，提示两者共同参与了糖尿病患者早期动脉粥样硬化的发生。NLR来源于血常规，检测简单，价格低廉，而LP-PLA2作为新型炎症指标也已在多种疾病中应用，两者的联合检测为T2DM患者并发大血管病变的较早筛查、发病机制和诊疗方案的探讨提供了新的思路。但有关NLR和LP-PLA2发挥的具体作用目前尚未完全明了，需要更大样本量的临床资料及进一步的研究来探讨。