龚廷，罗辉宇，张振，薛佩彤

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院，湖北襄阳441100

利多卡因是一种中效酰胺类局部麻醉药，于1942年首次合成，并于1948年在瑞典应用于临床[1]。其作为钠通道阻滞剂，直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道(VGSC)，抑制Na+内流，降低动作电位的上升速度使其达不到阈电位，具有起效快、扩散性好和穿透力强等优势，主要用于区域阻滞麻醉等。利多卡因也是ⅠB类抗心律失常药，具有膜稳定性，可选择性作用于浦肯野纤维细胞、心室肌细胞，促进K+外流而相对延长有效不应期，在临床中主要用于术中室性心律失常的防治。随着药理学研究及临床应用的不断深入，静脉注射利多卡因被证明具有镇痛作用而不会产生风险，可减少阿片药物用量，抑制呛咳反射，降低呼吸抑制，抗炎，减少术后恶心呕吐(PONV)发生，加速患者术后康复的作用。随着加速康复外科(ERAS)及去阿片多模式镇痛理念的发展，静脉注射利多卡因在全身麻醉中可起到关键作用[2]。本综述分析了静脉注射利多卡因在全身麻醉中各方面的应用，探索其更广阔的应用价值。

1 静脉注射利多卡因在全身麻醉中的应用

1.1 预防全身麻醉药物注射痛 全身麻醉在诱导时，常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、罗库溴铵等均易引起注射痛，给患者造成不适和麻醉满意度降低。有研究报告，注射疼痛的发生率可高达28%～90%[3]。在众多预防注射疼痛的措施中，静脉注射利多卡因预处理是目前认为最有效的方法[4]。

丙泊酚作为临床最常用的麻醉药，可引起皮肤和黏膜刺激，导致注射部位疼痛。目前，丙泊酚引起注射痛的机制尚不清楚，但主要有局部刺激和中枢刺激。研究认为，注射痛与高水平游离丙泊酚浓度有关，解离的丙泊酚穿过血管并刺激伤害感受器或神经末梢引起疼痛[5]。Wong等[6]研究认为，解离的丙泊酚可通过激活血浆激肽释放酶-激肽系统，释放缓激肽、前列腺素等引起中枢性疼痛。

基于以上作用机制，利多卡因作为局部麻醉药直接作用与血管平滑肌，抑制伤害性刺激传递；在两者混合应用时，可能因为利多卡因盐酸盐是一种弱的游离碱阳离子溶液降低了丙泊酚pH值。除局部作用外，利多卡因在中枢性抗伤害作用机制包括：激活C传入神经元、脊髓背角相关神经元，使N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体介导的突触后去极化减少，以及阻断外周背根神经节和中枢钠离子电压门控通道[7]。

丙泊酚内混合利多卡因、预先给予利多卡因均可减轻注射痛，目前丙泊酚-利多卡因混合液不良反应未见报道。但离体研究中观察到40 mg利多卡因与丙泊酚混合时间﹥30 min后，可见直径﹥5 μm的液滴，而20 mg利多卡因混合时未出现，表明两者混合液的稳定性呈时间-剂量依赖；当时间过长或者利多卡因剂量过大时，可导致肺栓塞等不良反应[8]。

研究表明，在预防注射痛方面，不论是混合给药还在预先给药，利多卡因均可显著降低注射痛，且低剂量与高剂量之间无差异，推荐剂量为利多卡因剂≤20 mg或0.2 mg/kg[9]。

1.2 抑制气管插管、拔管及阿片类药物引起的呛咳反应 呛咳本身是一种气道保护性反射，但在急诊或者全身麻醉深度或镇痛欠佳行气管插管、拔管时，呛咳可能导致不良反应发生，如喉痉挛、支气管痉挛、颅内压增高、高血压、心动过速甚至心跳骤停等，可造成气管插管困难甚至失败而导致低氧血症[10]。

阿片类药物是全身麻醉诱导中不可或缺的药物之一，但在诱导过程中尤其是儿童，极易诱发明显的呛咳反应[11]。其作用机制可能是对迷走神经核的直接刺激，增强迷走神经活性，甚至引起肌肉强直；同时肺黏膜中刺激性受体的激活、肺泡C纤维感受器以及μ阿片受体激活后神经肽、组胺等物质释放等[12]。利多卡因可通过抑制肺泡和支气管C纤维感受器的激活，选择性抑制脊髓中的疼痛传递，减少活性外周纤维的强直神经放电以及神经肽释放和继发性神经变化，从而降低气道反应性[13]。目前研究表明，静脉注射利多卡因在0.5～2.0 mg/kg呈剂量依赖性抑制气管插管、气管拔管及阿片类药物引起的呛咳[14，10]。

1.3 减少术中阿片类药物剂量 围手术期疼痛管理是麻醉科医生最关注的问题之一。目前，强效纯激动阿片类药物在围手术期疼痛管理中仍起着举足轻重的地位，但大剂量阿片类药物的应用伴随着如恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、肌僵、肌阵挛等严重不良反应。这些不良反应严重影响患者的预后，使患者医疗费用增加、住院时间延长[15]。因此，去阿片多模式镇痛与ERAS理念相契合，通过利多卡因等药物产生的镇痛效应，以减少阿片类药物的用量。

静脉注射利多卡因具有镇痛、抗高血压和抗炎特性。它不仅可以阻断Na+通道，还可以解偶联G蛋白，阻断NMDA受体，减少循环炎性细胞因子，防止继发性痛觉过敏和中枢敏感化[16，17]，从而降低术中阿片类药物使用。静脉注射利多卡因可能对老年人群更有益，因为这些患者可能对阿片类药物的呼吸抑制作用高度敏感。

目前，静脉注射利多卡因的最佳剂量及给药方式尚有争议。但大量研究表明，在全身麻醉诱导时，静脉给予利多卡因负荷量0.5～2.0 mg/kg；术中持续静脉泵注利多卡因1.5～2.0 mg/(kg·h)可显著降低术中阿片类药物用量，且未出现局麻药中毒反应[18，19]。

目前，大多数研究为静脉注射利多卡因在腹部微创手术及肠道镜检中降低阿片类药物使用剂量，然而在其他类别手术或者操作中并未见报道，其镇痛效果有待进一步研究。

1.4 减少全身麻醉中镇静药物使用剂量 丙泊酚具有起效时间短、恢复速度快、患者满意度高等特点，但其呼吸及血流动力学方面的并发症也相对较多。研究表明，丙泊酚麻醉期间，静脉注射利多卡因1.5 mg/kg通过降低Cp50值显著增加丙泊酚的作用效果，而静脉注射利多卡因0.5 mg/kg对丙泊酚的Cp50值没有任何影响[20]。这就意味着静脉注射利多卡因1.5 mg/kg降低了丙泊酚的用量，同时也影响了麻醉深度。静脉注射利多卡因还可有效缓解内脏痛，可使挥发性麻醉药需求量降低30%～40%[21]。在无痛胃肠镜全身麻醉过程中，静脉注射利多卡因可使丙泊酚用量降低50%，同时利多卡因可增加人体对二氧化碳的敏感性，从而改善通气，降低低氧血症的发生概率[18]。

1.5 抑制炎症反应，延长术后镇痛，减少痛觉敏感发生 利多卡因也是细胞膜稳定剂，可抑制中性粒细胞(PMN)黏附、聚集，减少氧自由基和蛋白水解酶释放，稳定细胞膜，调节细胞因子，抑制过度的炎症反应[22]。很多研究结果表明，静脉注射利多卡因可以减少细胞促炎性因子的表达[23]。Giraldes等[24]在研究肌纤维病变患者中发现，静脉注射利多卡因可明显降低血浆IL-1、 IL-6、IL-8、IL-10等炎症因子水平，然而这些炎症因子往往与器官损伤(如肺损伤、脑缺血缺氧损伤)、术后疼痛、睡眠障碍、认知功能障碍等密切相关。其机制均可能与利多卡因对麻醉手术创伤的抗炎调节作用有关[22]。

1.6 减少PONV的发生 静脉注射利多卡因可使PONV发生率降低10%～20%[25]，这似乎部分归因于减少了阿片类药物用量，而减少了相应不良反应。然而，研究表明减少的阿片类药物与PONV没有相关性。其降低PONV可能归功于静脉注射利多卡因抑制了机体炎症介质的产生，增加了胃肠道蠕动，降低肠梗阻发生概率，减少了术后内脏疼痛所致患者不适感受[26]。

2 静脉注射利多卡因在全身麻醉应用中的禁忌证及不良反应

利多卡因主要通过肝脏代谢清除，通过CYP3A4酶代谢为单乙基甘氨酸二酰亚胺(MEGX)；MEGX占代谢产物的80%，影响着利多卡因的疗效和毒性，可用作评价患者肝功能的动态指标。仅有约10%的利多卡因被肾脏消除，并且研究表明肾功能下降时，并不需要降低利多卡因用量。根据利多卡因药代动力学及药效学特点，临床中以下人群在全身麻醉中输注利多卡因务必谨慎：①心脏传导异常的患者；②癫痫等神经系统相关疾病的患者；③肝功能异常患者；④利多卡因过敏的患者等。

利多卡因的不良反应一般是神经感觉相关反应，通常剂量的利多卡因输注所致中枢神经系统毒性并不常见，毒性反应相对温和，且呈浓度依赖性和可逆性[27]。静脉注射利多卡因最常见的不良反应是精神混乱、恶心、口周麻木，耳鸣和头晕逐渐发作，并随着输注的减慢或停止而迅速逆转；严重者可出现癫痫发作、昏迷和(或)心律失常和心脏骤停等。

当发生严重利多卡因中毒时，建议静脉输注20%脂质乳剂[28]，例如Intralipid 等。其可将血浆中游离利多卡因螯合在脂质乳剂中，使其从水性浆液相中除去，从而起到解毒作用。美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA)指南建议静脉推注1.5 mL/kg的20%脂质乳剂，在心血管稳定性恢复后至少10 min输注0.25 mL/(kg·min)直至中毒症状完全消失[29]。

综上所述，在全身麻醉过程中静脉注射利多卡因，能够减轻静脉麻醉对穿刺部位血管的刺激，提高患者舒适度，降低气管插管及拔管过程中的呛咳反应，减轻机体炎症反应，以及保护重要脏器的作用。静脉注射利多卡因可减少全身麻醉药物及阿片类药物用量，降低药物相关并发症的发生，节约了相应的医疗资源；同时，静脉注射利多卡因可以缓解术后内脏痛，促进胃肠功能早期恢复，减少PONV发生率，降低了再入院概率，缩短住院时间，提高患者就医满意度。在ERAS及去阿片化多模式镇痛的理念指导下，利多卡因作为一种廉价易得的临床一线用药，除了局部麻醉作用外，其在全身麻醉中所具有的良好应用价值，值得我们进一步深入探索和研究，更加全面地开拓利多卡因在临床应用中的潜能。