李涵泊，贾蔷，王彬

1 山东中医药大学附属医院，济南250014；2 山东中医药大学

下肢动脉假性动脉瘤形成机制为动脉内血液通过创口流到周围组织内，形成与动脉相通的搏动性血肿，血肿周围纤维包裹机化吸收形成瘤壁，因此瘤壁多为纤维组织，没有正常的动脉壁结构，动脉血流随心动周期在瘤颈部往复流动[1]。本病发病原因主要有医源性、注射毒品、外伤、感染及自发性等，其中医源性假性动脉瘤占大多数[2,3]；其主要临床表现为穿刺部位皮下瘀斑，触及质硬的搏动性包块，明显触痛，听诊可有吹风样杂音，有时伴有震颤等，部分患者可出现活动受限及神经功能障碍，并可出现损伤大出血。彩色多普勒超声可作为首要的检查方法，可以清楚地看到动脉与瘤腔内有交通，瘤腔内可见典型的“双期双向”血流信号；下肢CT血管成像(CTA)以及下肢动脉造影可更直观地显示动脉瘤瘤体与周围情况，为进一步治疗提供依据。既往，下肢动脉假性动脉瘤以压迫瘤腔及传统手术治疗为主。彩超引导下压迫瘤腔会导致皮肤破溃及患者不适[4]，且疗效并不确切，往往需要再次处理。传统外科手术常采用血管破口修补术、补片修补术或行人工血管置换或旁路手术，但创伤大、出血多、恢复时间长，特别是对于瘤体过大、瘤颈较宽或合并动-静脉瘘者，手术难度大、风险较高，且容易感染[5]。近年来，假性动脉瘤的微创治疗越来越成为主流，主要包括彩超引导下凝血酶注射治疗、覆膜支架腔内隔绝术、瘤体及载瘤动脉栓塞术。现将这些微创方法的适应证、操作方法以及注意事项等综述如下。

1 彩超引导下凝血酶注射治疗

近年来，凝血酶注射治疗在假性动脉瘤治疗中应用越来越广泛。因其全程在彩超引导下进行，故安全性高、操作简单、无创，而且一次不成功可以再次治疗，但对操作者的彩超水平有较高要求。文献报道，凝血酶注射治疗股动脉假性动脉瘤成功率高达95%左右，且不受全身抗凝治疗的影响，尤其适用于加压治疗效果不佳者[6]。Jargiello等[7]采用凝血酶注射治疗假性动脉瘤135例，133例获得成功，成功率达98.5%，其中5例行二次凝血酶注射治疗。Ehieli等[8]采用注射凝血酶治疗下肢动脉假性动脉瘤326例，320例获得成功，成功率达98.2%；其中145例进行了彩超随访，108例仍获得成功，21例进行二次注射治疗后成功。

凝血酶注射治疗适用于瘤颈、瘤体较小，位置较表浅的下肢动脉假性动脉瘤。进行凝血酶注射治疗时，要根据假性动脉瘤位置选择合适体位，充分暴露病变区域；彩色多普勒超声定位清楚后，选择避开瘤颈部及周围血管的最佳进针路径。局部消毒、麻醉后，将注射用凝血酶500 U稀释成100 U/mL，抽取2 mL备用。在超声引导下，按设定好的路径将针尖穿刺至瘤腔内预定部位；按压瘤颈部体表使其血流消失，立即将准备好的凝血酶注入瘤腔内，直至瘤腔内充满血栓。拔出穿刺针，穿刺部位压迫止血，加压包扎，嘱患者限制活动24 h[9]。

凝血酶注射治疗时需要注意以下几个问题[10，11]：①要确认穿刺针处于瘤腔内，针尖应远离瘤颈，针尖方向要避开瘤颈方向。②凝血酶注射治疗时，应控制好速度，速度过快凝血酶可能会经过瘤颈进入载瘤动脉，造成动脉血栓形成。③控制好注射剂量，结合以往经验剂量一般控制在200～250 U效果较好；剂量过大或过小都难以取得预期效果，甚至会导致静脉血栓形成。

2 覆膜支架腔内隔绝术

覆膜支架腔内隔绝术是利用覆膜支架将载瘤动脉和假性动脉瘤瘤腔完全隔绝，使血流无法进入瘤腔内，从而使瘤腔内形成血栓而自行闭塞。成青鉴等[12]应用覆膜支架治疗难治性股动脉假性动脉瘤26例，其中有8例合并股动-静脉瘘；患者行覆膜支架腔内隔绝术均取得成功，假性动脉瘤及动-静脉瘘均治愈；其中4例同期行血肿清除术，2例行假性动脉瘤腔内穿刺引流术，未出现手术死亡及严重并发症。分别于术后6、12个月时进行随访，患者均无瘤体复发及支架移位、断裂、内漏等并发症发生。颜海燕等[13 ]利用ViabahnTM覆膜支架治疗注射毒品所致股动脉假性动脉瘤9例，均获得成功；术后6、12个月随访时，所有患者载瘤动脉远端通畅，无内漏发生，未出现间歇性跛行及肌肉萎缩、乏力等并发症，未出现支架感染、断裂等情况。王朝阳等[14]利用覆膜支架修复髂-股动脉假性动脉瘤12例，假性动脉瘤完全封闭隔绝，远端血流通畅，无内漏等相关并发症；术后随访3～12个月，无假性动脉瘤复发，无相关并发症发生。

覆膜支架腔内隔绝术适用于位于髂股动脉主干的假性动脉瘤。术前应行彩色多普勒超声、下肢动脉CT动脉造影检查，明确假性动脉瘤位置，测量假性动脉瘤破口大小、远近端动脉直径，准备合适型号的覆膜支架。目前，临床上多采用ViabahnTM覆膜支架系统以及Fluency覆膜支架系统。ViabahnTM自膨式覆膜支架与同类产品比较，有较好的柔顺性、贴附性、通过性，更容易通过迂曲的血管，释放后瘤腔隔绝效果好，更适于直径较粗、易受外力压迫的动脉。与ViabahnTM支架相比，Fluency覆膜支架呈直筒形，支撑力强，弹性回缩力较大，硬度较高。因此，应根据血管条件及病变特点选择合适的支架。

手术采用局部浸润麻醉，入路选择应该根据病变位置决定：如果病变位置距腹股沟韧带超过15 cm，可以选择从患侧入路；病变如果距腹股沟韧带较近，常选择健侧入路，翻山完成手术。穿刺成功后，造影确认假性动脉瘤的位置，测量瘤腔大小、破口大小、远近端动脉直径；植入合适的覆膜支架，再次造影观察瘤体和破口的覆盖情况以及有无内漏存在。如果有内漏发生或者患者动脉硬化严重，支架打开形态不满意，可选择合适的球囊行扩张成形术，再次造影观察覆盖情况，满意后停止手术。

对于股动脉假性动脉瘤并发血肿的患者，如果血肿较小，无炎症反应或压迫症状，可在植入覆膜支架后行保守治疗，经过一段时间血肿机化后可慢慢吸收。如果血肿较大，总量超过1 000 mL，并有感染或压迫症状，必须清除血肿。血肿清除术可根据血肿性质及积液量选择切开引流或穿刺引流：如为液体，可穿刺引流；如果是血凝块或血凝块与血液混合物，需要行切开引流。

3 瘤体及载瘤动脉栓塞术

瘤体及载瘤动脉栓塞术是将栓塞材料植入瘤腔内及载瘤动脉的近、远端，从而封堵假性动脉瘤的方法。该方法在动脉瘤治疗中应用广泛，但在假性动脉瘤治疗中报道不多。陈卫等[15]应用栓塞术治疗下肢动脉假性动脉瘤4例，采用弹簧圈、明胶海绵颗粒治疗，术后造影显示瘤体消失，动脉瘤封闭良好，未发生任何手术并发症；术后随访2～15个月，未出现复发，未出现植入材料相关不良反应及其他并发症。赵国峰等[16]利用微弹簧圈栓塞治疗下肢创伤性假性动脉瘤4例，均取得成功，未出现弹簧圈异位栓塞，无并发症出现，随访期间复查假性动脉瘤均未见复发。

瘤体及载瘤动脉栓塞术适用于位于髂股动脉次要分支及末梢血管的假性动脉瘤，且栓塞载瘤动脉不会导致缺血并发症发生者。所有患者经过详细完备的术前检查，并排除血管介入治疗禁忌证。患者常规取仰卧位，选择合适的入路；位于髂股动脉分支的假性动脉瘤最好选择对侧入路，翻山进行治疗。导入单弯导管至靶血管附近，造影并重点观察动脉瘤的载瘤动脉、瘤颈、瘤体情况。选取大小合适的栓塞材料，分别对载瘤动脉远端、瘤体进行栓塞；复查造影瘤体完全封闭后，再对载瘤动脉近端进行栓塞；再次造影确认封堵情况，在瘤体完全不显影后结束手术。

进行栓塞治疗时，常用的栓塞材料有弹簧圈、明胶海绵、聚乙烯醇(PVA)及组织胶等，各有优缺点，应根据动脉瘤大小、血流情况合理选用[17～19]。对于细小动脉，明胶海绵、PVA等颗粒栓塞往往能取得良好效果；但对于直径较大、血流较丰富的动脉瘤，如使用明胶海绵或PVA材料进行栓塞，容易被高速的血流冲出瘤腔外，造成异位栓塞。此时应选用弹簧圈进行辅助栓塞，根据假性动脉瘤的大小选择合适的弹簧圈型号。这样既能促进瘤腔内血栓形成，又可保护明胶海绵、PVA等颗粒栓塞剂不被血流冲走，达到完全栓塞的目的。

对髂内动脉分支的假性动脉瘤进行栓塞治疗时，应充分评估栓塞后是否会影响该侧髂内动脉供血。如果影响，则应评估对侧髂内动脉的供血情况；否则，如果双侧髂内动脉均无法正常供血，容易引起盆腔缺血，出现臀肌萎缩、跛行、性功能障碍、脊髓缺血、会阴坏死等并发症。

综上所述，下肢动脉假性动脉瘤的治疗，应根据患者病情况选择最适合的方法。有国外文献报道对于年轻或低风险患者，开放手术为首选治疗方法[20]。对于假性动脉瘤已出现明显感染，植入覆膜支架及栓塞材料容易出现移植物感染，或者微创方法均未能治愈的假性动脉瘤，则应选择传统手术。但对高龄、合并内科基础病的患者，手术创伤大、出血多、术后恢复慢，适合选择微创治疗。选择微创治疗时，也应根据情况选择适合的方法。瘤颈、瘤体较小或位置较表浅的假性动脉瘤，可行彩超引导下凝血酶注射治疗。瘤颈、瘤体较大，或凝血酶注射治疗效果不佳者，可行介入手术治疗：其中，位于主干血管的假性动脉瘤，宜采用覆膜支架腔内隔绝术；位于次要分支及末梢血管的假性动脉瘤，且栓塞载瘤动脉不会导致缺血并发症发生者，可行瘤体及载瘤动脉栓塞术。对于假性动脉瘤破裂引起大出血的急诊患者，宜采用覆膜支架腔内隔绝术，因为这些患者往往病情危急，甚至已经出现失血性休克，争分夺秒抢救才是第一要务；覆膜支架腔内隔绝术创伤小，手术时间短，可以第一时间挽救患者生命。总之，彩超引导下凝血酶注射治疗、覆膜支架腔内隔绝术、瘤体及载瘤动脉栓塞术均是治疗下肢动脉假性动脉瘤行之有效的微创治疗方法，能很大程度上取代传统手术。但目前我国尚缺乏多中心大样本研究，血管腔内介入治疗对动脉长期通畅率的影响也未明确，跨关节支架可能发生支架扭曲、断裂等情况也未得到很好的解决。但随着研究的不断深入，样本量的不断扩大，介入器械的不断革新发展，微创治疗方法也必定会越来越完善，为更多的患者带来福音。