石金明，张颐

中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001

乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌是常见的妇科肿瘤，目前主要以手术、化疗、放疗等常规治疗为主，随着肿瘤免疫治疗技术迅速兴起和发展，成为第四大肿瘤治疗技术。肿瘤免疫疗法是通过改善肿瘤微环境，提高肿瘤的免疫原性，提高患者自身抗肿瘤免疫力，运用自身免疫系统激发免疫反应控制和杀伤肿瘤细胞。目前，较为成熟的肿瘤免疫疗法有过继免疫、免疫检查点封锁和癌症疫苗。肿瘤细胞过继免疫疗法是将从肿瘤患者身体中分离出的T细胞经过体外培养和加工回输到患者体内，从而引起更大规模的免疫反应的过程。目前，开展的过继免疫疗法包括淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、多种细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)、嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)等[1～5]，其中CAR-T是研究的热点。CAR-T在血液肿瘤特别是白血病和淋巴瘤治疗方面的研究有很大进展，但因其有细胞因子释放综合征等不良反应以及对肿瘤微环境的影响，其在实体瘤治疗方向上进展缓慢[6～8]，尽管有研究提出抗PD-1 scFv的CAR-T细胞可能减轻患者的不良反应[9]。此时，T细胞受体基因工程改造的T细胞(TCR-T)作为过继免疫疗法的最新成果进入研究者的视野，因其直接识别肿瘤内部抗原而对实体瘤的疗效比CAR-T更显著[10～13]，为实体肿瘤的治疗提供了新的方向和思路。现就TCR-T疗法及其在妇科肿瘤中研究的新进展综述如下。

1 TCR-T疗法

1.1 TCR-T疗法的基本过程 T细胞受体(TCR)是TCR-T疗法的基础，是T细胞表面特异性识别抗原并介导免疫应答的异二聚体。TCR分子的特殊结构决定了T淋巴细胞的抗原特异性，由4种多肽链α、β、γ、δ组成了TCRαβ和TCRγδ两种TCR；TCRαβ大多存在于人外周血中，而TCRγδ主要分布在皮肤和黏膜组织，TCR上每条肽链可分为可变区(V区)、恒定区(C区)、跨膜区和胞质区[14～16]。TCR-T疗法首先从肿瘤患者体内鉴定出含有肿瘤抗原特异性的TCR，在体外经T细胞扩增、克隆和分选提取出目标TCR基因序列；将TCR基因序列与载体结合并侵染宿主体内T细胞，得到TCR基因工程改造的T细胞对肿瘤细胞起到特异性免疫效果，最终达到杀灭肿瘤细胞治疗癌症的目的。

1.2 TCR疗法的转导过程 自TCR-T疗法问世以来，研究者们就不断对TCR-T各个环节进行调节和完善。对于TCR转导过程，逆转录病毒载体转导和不需要病毒载体的CRISPR/Cas9基因组靶向系统都是可行的。Lee等[17]认为，逆转录病毒载体转导TCR可以快速产生和筛选多个TCR，是一种成熟、安全、有效的TCR转导方法。Tsuji等[18]认为，从冰冻的卵巢癌肿瘤标本中快速的构建逆转录病毒载体是简捷有效的，这种技术在生产治疗性和个性化的抗肿瘤T细胞产品上应用良好。Eyquem等[19]指出，CRISPR/Cas9基因组编辑可能会推进免疫疗法的进程，延迟效应T细胞的分化和衰竭；良好的基因编辑技术促进了TCR-T的表达，增强了TCR-T技术的安全性，CRISPR编辑的CAR-T和TCR-T细胞为实体瘤的治疗带来希望。Roth等[20]认为,设立不需要病毒载体的CRISPR/Cas9基因组靶向系统相比于逆转录病毒载体的转导方式，在人类原代T细胞基因组中快速向特定位点插入DNA更加高效且操作灵活。逆转录病毒载体和CRISPR/Cas9基因组编辑在不同TCR-T疗法研究中的最佳选择和应用，TCR转导方式的不同是否会影响TCR-T疗法的结果，以及如何更好利用这两种方法对TCR-T疗法进一步完善十分关键。

2 TCR-T疗法在妇科肿瘤中的应用

2.1 TCR-T治疗妇科肿瘤的临床前试验 在TCR-T投入临床试验之前，已有不少临床前试验表明TCR-T在治疗妇科肿瘤方面的可行性及效果。李琼书等[21]以感染的CD8+T细胞(NC-T)作为对照细胞,通过裸鼠皮下人乳腺癌移植瘤模型测定胎盘特异性基因1(PLAC1)特异性TCR-T以及NC-T在乳腺癌中的抗肿瘤作用；结果发现，TCR-T治疗小鼠肿瘤生长相对缓慢，TCR-T对乳腺癌肿瘤细胞的杀伤作用更强,PLAC1可作为乳腺癌治疗的潜在靶标。Jin等[22]从宫颈上皮内瘤变患者的宫颈活检中鉴定了HPV-16 E7特异性HLA-A * 02∶01限制的TCR，该TCR表现出高亲和力，并具有CD8无共受体依赖性的肿瘤靶向。转导表达TCR的人T细胞可特异性识别并杀死HPV-16阳性的子宫颈和口咽癌细胞系，并在HPV-16阳性子宫颈癌肿瘤小鼠模型中介导肿瘤的消退。Matsuda等[16]从7例卵巢癌患者的肿瘤中选择了14种候选新抗原(每例患者1～3种候选物)，成功诱导了1名健康供体的3种新抗原特异性T细胞并鉴定了TCR序列，还通过识别相应的新抗原生成TCR-T，并以抗原剂量依赖性方式显示其细胞毒活性，验证了3个已鉴定TCR的功能活性，但1个新抗原特异性TCR-T对相应的野生型肽表现出交叉反应。这初步证明了从鉴定新抗原到生产针对卵巢癌的新抗原靶向细胞毒性TCR-T过程的可行性，并强调仔细验证新抗原特异性TCR-T以避免产生严重不良反应的重要性。

2.2 TCR-T治疗妇科肿瘤已完成的临床试验 至今，在已完成的TCR-T治疗妇科肿瘤的临床试验中常出现的治疗靶标有纽约食管鳞状上皮癌抗原1(NY-ESO-1)和黑色素瘤抗原基因A3(MAGE-A3)，肿瘤研究对象包括卵巢癌(抗铂类、难治性、复发性)、乳腺癌、宫颈癌、复发性输卵管癌以及转移性妇科肿瘤，临床试验分期有Ⅰ期、Ⅱ期。Lu等[23]评估了使用 HLA-DPB1*0401限制性TCR的过继性CD4+T细胞疗法的安全性和有效性，该TCR识别了癌症种系抗原MAGE-A3，其中宫颈癌患者3例、乳腺癌患者2例。结果发现，在细胞剂量增加阶段，观察到客观完全反应的是接受2.7×109个细胞持续治疗≥29个月的转移性宫颈癌患者；所有患者体内T细胞增加，大多数患者经历了短暂的发热，并因进行了淋巴切除术而产生了预期的血液学毒性；2例经历了3级和4级短暂的转氨酶升高，没有因TCR-T治疗操作而死亡者。Lu等[23]认为，临床试验证明该方法是安全、有效的，进行其他相关操作可能有助于提高疗效。例如，通过修饰细胞生产过程来制造分化程度较低或Th17极化的T细胞，并将TCR-T疗法与免疫检查点阻断相结合以防止T细胞衰竭。NCT02153905对3例表达MAGE-A3分子18～66岁乳腺癌或宫颈癌患者以逆转录病毒为载体输送抗MAGE-A3细胞，一旦细胞生长，患者将被送往医院进行化疗、抗MAGE-A3细胞和醛固酮治疗约4周，其中2例出现了严重不良反应,故应对试验方案和治疗方法进一步调整。在适应免疫(NCT01567891)支持的试验中，NY-ESO-1阳性的复发性、难治性妇科肿瘤患者接受T细胞之前的7 d行环磷酰胺调理方案以增强免疫疗法，细胞产物采用单次输注以减轻与意外输注反应相关的风险。在已产生试验结果的6例患者中T细胞增殖数量多，5例出现严重不良反应，其中3例因发热性中性粒细胞减少症死亡。以上结果表明，TCR-T在临床试验中的安全性和有效性还有很大的提升空间，采用辅助手段防止肿瘤逃逸、提高试验安全性是亟待解决的问题。

2.3 正在进行的TCR-T治疗妇科肿瘤的临床试验 目前为止，还有很多刚刚开展和已经进行一段时间的针对妇科肿瘤治疗的TCR-T相关临床Ⅰ期、Ⅱ期试验共12项，有2项已经完成受试者招募，其他试验的受试者仍在募集中；有些试验探寻TCR-T疗法是否可以缩小实体肿瘤的大小，另一些试验研究TCR-T疗法治疗妇科肿瘤的实际效果；其中以NY-ESO-1为特异性抗原的试验最多，也有以MAGE-A3[11]为特异性抗原的试验，还有以HPV-16为特异性抗原研究配备PD1拮抗剂的TCR-T细胞在实体癌中功效的试验；其所涉及的肿瘤类型包括乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、输卵管癌等妇科肿瘤，其中以乳腺癌和卵巢癌最常见。TCR-T疗法治疗妇科肿瘤临床试验的进行有助于研究者们发现更多TCR-T的缺点和不足，对改善TCR-T治疗患者预后，证明其在妇科肿瘤治疗中的安全性和可行性有重要作用。

TCR-T疗法作为新兴的肿瘤过继免疫疗法，在妇科肿瘤治疗方面的临床前试验已显示出其安全性和可行性；但是，目前已经完成临床试验样本总量较小，患者疗效和预后因所用方法不同而存在较大差异，更多TCR-T疗法妇科肿瘤的临床试验仍在招募和进行中。采用其他免疫学方法辅助TCR-T疗法的进行，或将有助于降低不良反应风险、防止肿瘤逃逸、改善患者预后。TCR-T疗法是妇科肿瘤的治疗领域的新方向，评估TCR-T疗法治疗妇科肿瘤的疗效和预后研究值得引起关注。