周蜜，牟干，郭静明

三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院，湖北宜昌 443000

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)自2019年底起开始流行，通过有效地防控与救治措施，目前我国境内疫情基本得到控制，但境外发病人数却呈爆发式增长，世界大部分国家和地区陷入抗击病毒的斗争。COVID-19以发热、干咳、乏力为主要表现，严重者可迅速发展为呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、多器官功能衰竭等[1]。各年龄段人群对COVID-19普遍易感，作为特殊群体的孕产妇也不例外，其与同龄患者临床过程相近，但危险性更高，需要特别重视[2]。为进一步了解COVID-19对孕产妇的影响及熟悉该类患者的临床管理，现对我院收治的2例妊娠合并COVID-19患者的临床诊治过程进行回顾总结，并结合相关文献报道如下。

1 临床资料

例1：患者女，33岁，以“停经36周+3，发热伴乏力2 d”于2020年2月7日入院。患者于2月5日受凉后出现畏寒、发热，测体温最高达38.0 ℃，伴四肢乏力，偶感头痛，无咳嗽、咳痰等，未行药物治疗。于2月6日来我院发热门诊就诊，新型冠状病毒核酸检测为阳性，遂以“COVID-19(轻型)；孕1产0，孕36周+3，头位待产”收入院。患者既往体健，无特殊病史，近期有武汉返回人员接触史。入院查体：T 36.5 ℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 96/70 mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；胎心率158次/min，子宫下段无压痛，宫颈质软、居中，宫颈消退50%，宫口未开，头先露，胎先露位于坐骨棘平面上2 cm，骶尾关节活动可。血常规显示，白细胞6.91×109/L，中性粒细胞百分比81.4%，淋巴细胞百分比11.9%。胎儿彩超显示，单活胎，头位，大小约35周+2，脐带绕颈一周。2月7日查CRP为27.0 mg/L，降钙素原正常，D-二聚体4.52 μg/mL。入院后立即给予患者吸氧(4 L/min)、隔离护理，请相关科室专家会诊，根据妊娠合并新型冠状病毒感染专家共识，有终止妊娠指征;2月7日于负压手术室行剖宫产终止妊娠，过程顺利。新生儿Apgar评分10分，转新生儿科隔离观察。术后给予患者吸氧(4 L/min)、预防感染(哌拉西林他唑巴坦3.75 g，静滴，1次/12 h)、促宫缩(缩宫素)、抗病毒(盐酸阿比多尔胶囊0.10 g，口服，3次/d；洛匹那韦利托那韦片400 mg，口服，2次/d；清瘟救肺汤1剂，口服，3次/d)、抗凝(低分子量肝素钙)等对症支持治疗。2月10日复查肺部CT提示肺部感染病灶加重，请呼吸科会诊后停用哌拉西林他唑巴坦，改为莫西沙星(0.4 g，静滴，1次/d)抗感染治疗，同时予以甲强龙(40 mg，静滴，1次/d)、重组干扰素α2b喷雾剂(200万IU，口喷，3次/d)、人免疫球蛋白(10 g，1次/d，连用6 d)治疗。2月13日行胸部CT提示肺部病灶较前增大，指端血氧饱和度91%，符合重型诊断标准；且患者治疗过程中出现过敏反应，给予抗过敏(地氯雷他定、苯海拉明)治疗，加用磷酸氯喹(0.5 g，2次/d)。3月10日胸部CT提示双肺感染较前减少，患者间断行新型冠状病毒核酸检测，直至3月14日、15日连续2次核酸检测阴性；3月15日血常规、肝功能、血生化、CRP未见明显异常，患者病情好转。经专家组讨论后于3月17日出院，患者出院后继续隔离观察至少2周。

例2：患者女，29岁。以“停经39周+4，胸部CT提示疑似COVID-19”于2020年2月10日入院。患者于2月10日到我院产科门诊产检，行肺部CT提示右上肺感染，考虑疑似COVID-19；胎心监护为Ⅱ类监护，有5次胎动，胎心基线135次/min，基线平，胎动时胎心加速2次，在10～15次/min。遂以“右肺感染；孕1产0，孕39周+4，头位待产，胎儿宫内窘迫可能”收入院。患者既往体健，无特殊病史，其家属有武汉返乡者密切接触史。入院查体：T 36.1 ℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 127/72 mmHg；指端血氧饱和度99%；神志清楚，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音；宫高31 cm，腹围98 cm，胎心率147次/min，未及宫缩，可及胎动，宫颈质中、居中，宫口未开，头先露，胎先露位于坐骨棘平面上2 cm，胎膜未破。血常规显示，白细胞3.29×109/L，血红蛋白115 g/L，血小板189×109/L，中性粒细胞百分比62.6%，淋巴细胞计数0.94×109/L。查乳酸脱氢酶197 IU/L，CRP 9.3 mg/L，D-二聚体4.68 μg/mL。血生化、心肌酶谱、血脂、肝功、血糖、尿酸、降钙素原、凝血功能未见明显异常。行双肺CT提示双肺纹理增多，右肺上叶可见斑片状密度增高影。入院后行胎心监测，提示Ⅱ类监护，有胎动及胎心加速，但基线平。与患者及其家属沟通病情后，于2月10日晚在负压手术室行子宫下段剖宫产术，手术顺利。新生儿Apgar评分10分，转新生儿科隔离观察。术后给予患者抗感染(克林霉素0.6 g，静滴，2次/d ；莫西沙星0.4 g，静滴，1次/d)、抗病毒(洛匹那韦利托那韦片400 mg，2次/d；盐酸阿比多尔片0.2 g，3次/d；清瘟救肺汤1剂，口服，3次/d)、免疫支持(人免疫球蛋白10 g，1次/d，连用5 d)、低分子肝素预防血栓、维持电解质平衡、吸氧等对症治疗。2月16日复查肺部CT提示肺部感染加重，遂加用激素(甲强龙40 mg，静滴，1次/d)、磷酸氯喹(0.5 g，2次/d)、重组干扰素α2b喷雾剂(200万IU，口喷，3次/d)加强治疗。2月25日患者肺部CT提示双肺感染较前好转，遂将甲强龙减量(20 mg，静滴，1次/d)。患者间断行新型冠状病毒核酸检测，直至2月24、25、26日连续3次核酸检测阴性；2月27日复查血常规未见明显异常。经专家组讨论后于2月28日出院，患者院外继续隔离观察至少2周。

2 讨论

COVID-19是由一种β属的新型冠状病毒引起的传染性极强的疾病[3]，因其基因序列与引起2003年严重急性呼吸综合征(SARS)的SARS冠状病毒(SARS-CoV)同源性较高，国际病毒分类委员会已将该病毒正式命名为严重急性呼吸综合征-冠状病毒-2(SARS-CoV-2)[3]。COVID-19的传染源主要是SARS-CoV-2感染者，孕妇作为免疫力低下的特殊人群，感染SARS-CoV-2的风险更高，更易发展为重症,导致母婴结局不良[2]。而且，由于孕妇本身的用药特殊性，在针对COVID-19的治疗上也需要比普通人更加谨慎，使得治疗难度增加。因此，孕产妇疑似感染或明确合并COVID-19时，尤其是晚期妊娠患者，一定要高度重视，积极地制定周密的治疗方案，从而尽可能改善母婴预后。

本文2例患者均为孕晚期，均未到过疫区，考虑为接触疫区返乡人员间接感染。例1入院时有发热、乏力症状，例2无症状，二者肺部CT均提示有肺炎影像学表现，根据COVID-19诊断标准均初步诊断为普通型。目前尚不清楚COVID-19对妊娠结局是否会产生影响，但参考2003年SARS爆发期间妊娠合并SARS-CoV感染患者的情况[4, 5]，妊娠合并COVID-19患者病死率、流产率、早产率均可能升高，并影响母婴预后。鉴于此，通过专家组及各学科讨论后，及时对患者行剖宫产手术终止妊娠。产后除一般支持治疗外，均给予患者抗感染以及COVID-19诊疗方案[1]所推荐的抗病毒(利托那韦、阿比多尔)治疗、中药治疗、增强免疫(人免疫球蛋白)治疗。但治疗初期，复查肺部CT发现患者均出现肺部感染加重情况，且例1出现血氧饱和度降至91%，达到重型诊断标准[1]。其后通过加用激素(甲强龙40 mg)冲击治疗、加强抗病毒(磷酸氯喹、α干扰素)、增强免疫等治疗，2例患者分别于治疗第20天和第15天病情逐渐好转，最终通过至少2次核酸检测阴性后达到出院标准[1]，于院外隔离观察；随访至今，均未出现病情反复。

总体来看，本文中2例妊娠合并COVID-19患者预后良好，回顾整个治疗过程给予了我们诸多思考。首先，对于妊娠合并COVID-19患者是否应该及时终止妊娠，目前尚无定论。感染COVID-19并非终止妊娠的绝对指征[6]，妊娠和分娩也不会加重COVID-19的严重程度[7]，目前对于COVID-19可否通过母婴垂直传播还有待考证[8, 9]，通常需要根据孕妇的一般情况及产科标准来决定是否终止妊娠[6]。但对于重症或病情控制不佳的患者，积极终止妊娠不仅有助于患者本身的治疗，也可以减轻分娩过程中母婴的风险。其次，终止妊娠的方式也是医患双方都需考虑的问题，虽然本文中2例均选择了剖宫产，但COVID-19并非剖宫产的绝对指征[2]，经阴道分娩是否会导致新生儿感染COVID-19目前也尚无报道[4]。因此，对于病情较轻、宫颈条件良好的患者可试行阴道分娩[10]。而对于符合产科剖宫产指征或病情严重需尽快解除妊娠状态的患者，需在麻醉科、产科、新生儿科、呼吸与危重症等多学科小组的合作下进行剖宫产[2]，并应于负压手术室进行[6]，注意加强防护。

妊娠合并COVID-19患者的药物治疗是关键问题，一是需要考虑药物对胎儿的影响，这使得临床用药受到很大限制；二是由于妊娠本身的生理机制发生改变，比如高水平孕激素对药物吸收的影响、血容量增加对药物代谢的影响等[11]，会大大增加妊娠患者的用药风险，限制用药选择。同普通人群一样，目前对于妊娠合并COVID-19尚无特效药[1]，且患COVID-19妊娠患者的临床过程与同龄非妊娠患者类似。所以，在特效药物出现之前，对于妊娠合并COVID-19患者的药物治疗只能在遵循母婴用药安全原则下，参照普通COVID-19患者的治疗。而目前诊疗方案所推荐的药物中，除了洛匹那韦可试用于妊娠合并COVID-19外，其他几类药物如奥司他韦、利巴韦林、激素、α干扰素、中医药等均应慎用或禁用[11]。第七版方案中新增“妊娠合并COVID-19的重型患者应积极终止妊娠”以及“是否终止妊娠后再进行治疗”等问题，也是出于对妊娠患者用药受限的考虑。最后，对分娩之后COVID-19患者的治疗是否应该加强也具有争议。由于孕产妇的免疫抑制状态以及妊娠期间发生的生理性变化很容易受到呼吸道病原体和严重肺炎的影响[8]，病情加重风险要高于普通人。本文2例患者入院时临床症状均较轻，及时终止妊娠并给予抗病毒、抗感染、免疫支持等治疗过程中均发生病情进展，甚至1例发展为重型；在加用激素及加强相应治疗后，患者病情均逐渐好转。虽然，Russell等[12]认为使用激素会使SARS-CoV病毒清除延迟并产生更多并发症，而不推荐COVID-19治疗中使用激素。但根据实际应用情况及相关报道，及时合理应用激素对控制病情进展起关键作用[5]。据目前研究来看，轻型COVID-19患者总体预后良好[13]，但合并妊娠作为可能加重病情的危险因素是否应该与普通COVID-19患者的治疗有所区别，还有待大样本研究来证实。