戴简吉 金红来 胡晓钢 林开勤 何建荣

近年来随着技术的不断成熟及栓塞材料的日益改进，支气管动脉栓塞术（BAE）因其创伤小、安全、有效、死亡率及复发率低等优点已成为临床治疗咯血的主要手段。BAE成败的关键在于责任血管是否栓塞完全，而当非支气管性体循环供血动脉（NBSA）为咯血的共同责任血管时，单纯经导管栓塞支气管动脉（BA）的动脉栓塞术效果欠佳［1-4］。术前行多层螺旋CT支气管动脉成像（BA-CTA）能够清晰显示BA及NBSA的数目、走形及开口位置，为支气管动脉介入治疗提供可靠的影像学资料［5］。现对本院75例行支气管动脉栓塞术的患者进行回顾性分析，以总结BACTA对介入栓塞NBSA的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至12月本院75例咯血患者，其中男51例，女24例；年龄22～92岁，平均年龄（61.5±13.3）岁。75例患者中支气管扩张42例，肺结核16例，矽肺2例，肺部炎症4例，7例患者肺内无明显基础病变但长期吸烟［烟龄4～40年，平均（25.0±15.3）年］，肺癌2例，肺叶切除术后2例。所有患者术前均行BA-CTA检查，以寻找可疑的责任血管并评估病情。

1.2 方法 （1）BA-CTA方法：使用飞利浦 Brilliance 128排CT机，患者仰卧位，用高压注射器通过前臂静脉注入90～100ml碘克沙醇造影剂，注射速度4.5～5.0ml/L，将自动监测点设置于降主动脉起始部，当CT值达到120HU时开始自动扫描，扫描范围自C3椎体水平至肾动脉水平（L2水平），扫描参数：扫描层厚0.67mm，重建间隔0.67mm，首先在横断位上观察责任血管的走行，再通过MPR、MIP等后处理技术进一步观察。（2）支气管动脉造影及栓塞术：患者取仰卧位平趟在数字减影血管造影技术（DSA）机床上，常规消毒铺巾后，用利多卡因进行局部麻醉，采用Seldinger法穿刺股动脉成功后置入5F 股动脉鞘。根据术前了解的BA及NBSA开口位置及走向。将5F造影导管（如COBRA、MIK、RLG等）超选至相应的血管内造影。若发现局部血管出现扩张、扭曲、异常畸形、肺循环-体循环瘘及对比剂外溢或与病灶关系密切，则判定该血管为靶动脉。将微导管超选至病变血管内。经微导管注入栓塞剂（本组病例栓塞剂以PVA颗粒及栓塞微球为主）。直至血流停滞，再次造影确认病变血管完全栓塞。术后拔除5F 股动脉鞘，局部按压穿刺处10min，予以绷带加压包扎。术后平卧、术肢制动24h。术后予以控制血压、止血、抗感染及原发病等治疗。

2 结果

本组75例患者通过BA-CTA检查发现责任血管206支，其中BA 134支（134/206，65.0%），NBSA 72支（72/206，35.0%）。DSA发现责任血管217支，其中BA 137支（137/217，63.1%），NBSA 80支（80/217，36.9%），见表1。所有责任血管成功进行栓塞后，术后71例活动性出血得到有效控制，咯血治愈率达94.7%；4例出血未得到有效控制，其中2例患者仔细观察BA-CTA后发现新的责任血管（肋间动脉分支及锁骨下动脉分支），再次予以栓塞后咯血得到有效控制；另2例为空洞型肺结核患者，转胸外科行肺叶切除术，术后出血得到控制。BA-CTA对咯血责任血管诊断准确率达94.9%（206/217），对BA的诊断准确率达97.8%（134/137），对NBSA诊断准确率达90.0%（72/80）。

表1 BA-CTA及BAE术中造影发现责任血管来源及数量（n）

3 讨论

正常情况下NBSA不参与肺组织供血，当胸膜肥厚或邻近胸膜的肺内病灶经长期慢性炎性刺激后，NBSA可产生各种病理性改变并参与肺内病灶的供血，可成为咯血的责任血管［4］，NBSA常见的有肋间后动脉、胸廓内动脉、膈动脉、锁骨下动脉分支等，以DSA造影为金标准，本组病例NBSA占责任血管的36.9%。快速且永久性将所有责任血管栓塞是BAE成功的关键所在，而当NBSA为责任血管时易漏栓而造成BAE手术失败，但术中对所有NBSA可能来源的血管进行造影会明显延长手术时间，增加手术辐射量，降低患者术中耐受力，这就要求术者术前对所有责任血管有一个全面的了解，制定一个快速有效的手术方案。BACTA一次成像能够清晰显示肺内病变，对病情的严重程度及出血部位有明确的评估，同时能够清晰显示BA及NBSA的数目、来源、开口位置及走形特点。本组病例BA-CTA对咯血责任血管诊断准确率达94.9%，对BA诊断准确率达97.8%，对NBSA诊断准确率达90.0%，足以指导术者制定BAE手术的治疗方案。通过术后对BA-CTA图像的再次分析发现对咯血责任血管漏诊既有客观因素也有主观因素。客观因素：由于患者呼吸不能很好的配合导致移动伪影、造影剂用量或扫描时间把握不准等原因导致BA-CTA重建图像不能较好的显示血管分支、末梢血管从而导致责任血管不可避免的遗漏。主观因素：阅片医师缺乏经验忽略细小的侧支供血动脉。因此当患者肺内存在慢性病灶时应在BA-CTA上仔细寻找是否存在NBSA，如肺结核患者，因其病灶通常在上叶尖后段及下叶背段，故需仔细观察肋间后动脉、锁骨下动脉及腋动脉分支等，当出血病变位邻近纵隔及膈胸膜时应注意观察有无膈动脉及食管固有动脉分支等异常供血动脉。同时BACTA能够清晰显示责任血管的开口位置及走形特点从而让术者选择与之匹配的导管，从而进行快速有效的栓塞。

综上所述，NBSA在咯血患者的责任血管占有较高的比例，对NBSA快速有效的栓塞是一台BAE手术成功的关键，BA-CTA对NBSA有较高的检出率，对BAE手术的成功有指导性的意义。