王哲近 麻忠武 俞海波 肖竣 金肖丹

急性胆囊炎（AC）为普外科最常见的急腹症之一，其发病率逐年上升［1］。腹腔镜下胆囊切除术（LC）作为AC首选治疗方案，已获得广泛认可。“东京指南2013”（TG13）根据AC的严重程度对其进行分级，其中Grade II级（中度）是指满足以下任何一项指标即可诊断：（1）白细胞计数升高（＞18000/mm3）；（2）右上腹可触及肿块；（3）腹痛＞72h；（4）明显的局部炎症表现（胆囊周围脓肿、坏疽性胆囊炎、肝脓肿、胆源性腹膜炎）［2］，对于这类患者东京指南指出可以急诊行LC或经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD），其急性炎症程度有可能和手术困难增加有关联。因此，对于老年Grade II级AC患者，如何安全有效的治疗仍存在争议。因为严重的炎症和胆囊三角高度粘连，可能会增加LC的难度和并发症的风险。本文比较PTGD+LC与LC治疗＞65岁Grade II级AC患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年6月至2019年6月本院肝胆胰外科收治的96例急诊行PTGD+LC和LC的AC患者的临床资料。男41例，女55例；年龄66～91岁，平均年龄70岁。合并高血压65例，合并2型糖尿病43例。纳入标准：（1）年龄＞65岁，性别不限；（2）有完善的临床资料，符合TG13急性胆囊炎的诊断标准，Grade II级；（3）起病时间＞72h。排除标准：（1）Grade I/III级AC；（2）起病时间＜72h；（3）明显局部炎症表现（胆囊周围脓肿、坏疽性胆囊炎、肝脓肿、胆源性腹膜炎）；（4）既往上腹部手术史；（5）非结石性胆囊炎。根据治疗方法将患者分为PTGD+LC组（37例）与急诊LC组（59例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁）体重指数（BMI） 性别（n） 白细胞（×109）CRP（mg/L) 体温≥38℃［n（%）］CT所见胆囊壁双边征［n（%）］高血压［n（%）］2型糖尿病［n（%）］ASA分级（n）男 女 I II PTGD+LC组 37 73±6 25±3 18 19 15±6 115±38 27（73.0） 20（54.1） 28（75.7） 20（54.1） 21 16急诊LC组 59 72±6 26±3 23 36 17±5 117±41 33（55.9） 28（47.5） 36（61.0） 23（55.9） 35 24 t/χ2值 0.483 -0.806 0.868 -1.953 -0.241 2.817 0.396 2.199 0.032 0.062 P值 0.630 0.422 0.351 0.054 0.810 0.093 0.529 0.138 0.857 0.804

1.2 手术方法 所有患者入院后均予禁食、抗生素抗感染及全量补液支持等保守治疗，完善各项实验室及肝胆B超、腹部CT检查。PTGD+LC组：急诊手术风险大，不宜急诊手术，先行PTGD，具体操作方法：急诊B超定位下行穿刺点局部麻醉，B超实时引导下，18G穿刺针经肝胆囊床进入胆囊腔，抽吸出胆汁后置入8Fr猪尾巴管（库克，美国）行持续引流，术后予以积极抗生素治疗，待患者一般情况好转，手术风险相对较小，于穿刺后1周内行LC。37例患者行PTGD过程顺利，无穿孔、肝脓肿、出血等并发症。两组患者行LC均采用3孔或4孔法完成，所有患者术后均留置小网膜负压引流管一条，如术中发现胆囊三角粘连较重、胆囊与胆囊床界限不清、难以分离、以及不可控的腹腔内出血、管道损伤等情况，则中转开腹手术。两组患者均为同一术者完成。

1.3 观察指标 主要包括术中手术时间、失血量、中转开腹情况、术后相关并发症（胆漏、腹腔积液、感染）以及术后住院时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PTGD+LC组比急诊LC组手术时间短、术中失血量少，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在中转开腹率上无明显差异（P＞0.05）。PTGD+LC组患者术后肛门排气时间及住院时间明显短于急诊LC组，其差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症方面，PTGD+LC组有4例，急诊LC组有17例，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。PTGD+LC组术后主要并发症出现在胆漏、肺部感染、切口感染，而急诊LC组并发症主要出现在胆漏、腹腔出血、肺部感染、术后呼吸、心力衰竭，切口感染。见表2。

表2 两组患者术中及术后情况（±s）

表2 两组患者术中及术后情况（±s）

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续表2

3 讨论

目前临床上广泛认为LC为急性胆囊炎的首选治疗方法［3］，但老年患者机体功能退化、免疫功能下降，常合并心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等慢性疾病，易导致麻醉耐受性差，急诊手术死亡风险明显增加，但择期手术的死亡率却可以明显降低［4-5］。如何使老年Grade II级AC患者安全有效的控制胆囊炎症发展，从而使高危急诊手术安全过渡至择期手术，降低其手术风险，变得尤其关键。

PTGD作为一种微创快速有效的胆囊减压方式，能迅速降低胆囊张力，排出感染性胆汁，从而减少细菌及毒素入血，减轻全身炎症反应，快速缓解症状，为AC患者行LC手术治疗提供有效的前期基础治疗［6］。同时PTGD具有操作简单，并发症少的优点，在临床得到广泛认可与推广［7］。

目前，对于老年Grade II级AC患者行PTGD后续的LC手术时机的选择缺乏定论，在较多文献报道中行LC的最佳时间从PTGD术后72h至77d不等，并未达成绝对的共识［8-10］。显然，对于行PTGD后续的LC手术时机的选择缺乏结构化的通用方法。国内有学者比较了早期行腹腔镜胆囊切除术（＜10d）和晚期（＞10d）患者的手术资料，平均手术时间、中转率和术后并发症，差异无统计学意义［11］。王毅［12］认为经肝胆囊穿刺置管引流术术后1周即可完全恢复，并可耐受腹腔镜胆囊切除术手术治疗。本资料显示，PTGD+LC组术中手术时间、失血量明显少于急诊LC组，中转开腹率无明显差异。可能与以下因素有关：患者经PTGD引流减压后，胆囊张力明显减轻，炎症得到有效控制，术中发现胆囊呈急性充血水肿改变，胆囊与组织间水肿粘连为主，无大量纤维粘连形成，组织间隙相对疏松，胆囊三角区相对容易解剖。尤其是胆囊颈部结石嵌顿患者，早期PTGD引流减压利于胆囊三角区炎症的控制，利于术中胆囊三角的解剖，从而可以明显缩短手术时间，减少术中失血量。本资料显示，PTGD+LC组术后住院时间、肛门排气时间、并发症均少于急诊LC组，差异有统计学意义。充分术前评估、完善术前准备对于患者减少术中、术后并发症有重要作用。而急诊LC组因急诊手术患者术前围手术期准备不充分，高龄患者常伴有高血压、糖尿病、COPD等慢性基础疾病，同时急性胆囊炎应激反应进一步加重老年患者的生理功能紊乱，综合上述因素急诊LC组术中出血相对较多、手术时间相对较长，术后更易出现肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭、切口感染等并发症。PTGD+LC组因其有充分围手术期准备，能有效减少相关并发症，尤其在减少肺部感染、心肺衰竭等方面并发症优势明显。

综上所述，对于老年Grade II级AC患者，先行PTGD能迅速有效引流胆囊内脓性胆汁、 降低压力，缓解症状，控制感染，使风险高的急诊手术转为风险降低的择期手术，并提高微创手术成功率，降低LC手术中转率，且术后恢复更快，是安全有效的治疗措施，值得临床推广应用。