沈珍珠 李恒 杨国红

深静脉血栓（DVT）是骨科大手术患者术后常见的并发症之一。由DVT导致的肺栓塞、溃疡和静脉曲张等并发症严重威胁患者生命。国内学者建议对高危人群开展术前DVT风险评估，以便制定个体化的围手术期预防策略［1-2］。目前国内，多单独使用血栓风险评分量表进行DVT风险评估。美国医师协会建议将血栓风险评分量表与细胞因子水平联合应用以提高DVT风险评估水平［3］。作者对骨科大手术患者应用术前Caprini评分联合D-二聚体检测值进行DVT风险评估，以探讨联合评估在骨科大手术患者DVT风险评估中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2018 年8月本院骨科大手术患者86例。男46例，女40例；年龄31～81岁，平均年龄（62.15±10.18）岁。手术类型：行髋关节置换术42例，股骨头置换术19例，膝关节置换术25例。（1）纳入标准：①首次进行髋膝关节置换；②年龄≥18岁；③无认知功能障碍。（2）排除标准：①曾用抗凝治疗者；②临床资料采集不全者。本项目通过本院伦理委员会批准，并与患者及其家属同意签署知情同意书。

1.2 方法 （1）Caprini量表评分［4］：手术前采用Caprini风险评估量表对入选患者进行DVT风险评分和分级，该量表包含了DVT发生相关的40个危险因素，每个因素赋值不同的分数，根据患者是否存在相应的因素计算患者DVT总评分。根据患者总评分进行DVT分级，低危：0～1分；中危：2分；高危：3～4分；极高危：≥5分。（2）D-二聚体水平检测：术前空腹情况下，采集患者静脉血4ml加入枸橼酸钠抗凝管中，以2500r/min离心10min。采用Liatest法，使用STAGO公司的STACompact全自动凝血仪及其配套试剂对D-二聚体进行定量测定。阳性设定为D-二聚体＞550μg/L。（3）Caprini评分联合 D-二聚体进行 DVT评估方法：根据术前Caprini评分进行DVT分级后，各组患者的联合评估“符合诊断”定义为：患者D-二聚体阳性+患者DVT发生。（4）DVT 确诊方法：对出现肿胀、皮色改变等症状的患者行B超检查，其他患者在出院前行B超检查，以确诊是否发生DVT。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0软件。正态分布的计量资料用（±s）表示，用独立样本t检验；计数资料用%表示，用独立样本χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单独Caprini量表评估结果 见表1。

表1 单独Caprini量表评估结果

2.2 单独D-二聚体值评估结果 所有入选患者中，检出D-二聚体阳性患者40例，确诊DVT 10例；D-二聚体阴性46例，确诊DVT 1例。

2.3 Caprini评分联合 D-二聚体预测结果与单独Caprini评分结果比较 见表2。

表2 Caprini评分联合 D-二聚体预测结果与单独Caprini评分结果比较

3 讨论

DVT是机体血液不正常凝结于深静脉，从而引发的静脉回流障碍。由于DVT并发症严重且目前对治疗措施尚存在争议，因此一般认为DVT重在预防和早期诊断。采用科学、简便、安全的指标对DVT高风险人群进行术前风险评估，进而预测DVT发生的可能性，是及时采取临床治疗和护理措施的基础，也是目前研究的热点。

Caprini血栓风险评估量表是由Caprini等研制和修订，主要用于DVT风险评估量表［4］。其包含40个因素的判定，基本上涵盖所有血栓形成危险因素。虽然国内外大量的研究证实其在DVT筛选方面的有效性，但其筛选准确性尚需进一步提高［5］。本资料结果显示，86例患者中，有11例确诊DVT，发生率12.79%。这与张亚等［6］检出率9.6%的研究结果相近，但远低于Oudega等［7］研究22%的检出率。可能与Oudega研究人群是经过筛选的高危人群，而张亚和本研究都是针对骨科大手术患者，未进一步根据危险因素进行筛选。本资料结果显示，低危组DVT检出率为11.86%高于中危组DVT检出率5.26%，表明Caprini量表低估低危组患者DVT发生率。这可能与该量表评估内容涉及手术和机体活动状态，而骨科手术，通常为选择患者身体条件较好时的择期手术，导致患者术前Caprini评分较低。既往也有研究发现，术前评估为低危患者，术后大量上升为中、高危患者［8-9］。

D-二聚体是患者血浆纤维蛋白原交联时的降解产物，常用于DVT凝血指标的评估［10］。本资料结果显示，11例DVT患者中，D-二聚体阳性患者10例，但仍有30例D-二聚体阳性患者，未检出DVT，这与研究发现D-二聚体测定诊断DVT灵敏度较好，但特异度不高的结论一致。因D-二聚体升高原因较多，比如炎症、妊娠、年龄及肿瘤等均会对其造成影响，且不同检测方法造成其检测结果也不完全一致。因此若单独以D-二聚体结果评估DVT 患病风险，可能会对部分患者的患病风险造成高估，进而造成医疗资源不必要的浪费。将术前Caprini 评分联合D-二聚体检测值对患者进行评估筛查，发现联合预测在低危组患者的DVT 符合诊断率高于单独Caprini评分。而在中危组、高危组和极高危组，联合预测的符合诊断率与单独Caprini评分相比，差异无统计学意义。表明联合评估可以提高低危组患者的诊断符合率，降低患者的假阳性率。张亚等［6］使用Autar量表评分结合D-二聚体值对大手术患者进行评估显示，在低风险组，联合方法比单独Autar评分诊断符合率更高，而假阳性率更低，而在中风险和高风险组差异无统计学意义。这与本资料结论基本一致。