卢笛 徐卫星 徐彬 丁伟国 许新伟 盛红枫

脊柱的腰骶段是脊柱疾患的好发部位，其中腰椎间盘退行性病变、腰椎滑脱、腰骶椎感染、腰骶椎肿瘤等疾病的治疗常需要进行前路手术，手术包括前路椎间植骨融合、或前路病灶清除等。目前临床应用的脊柱腰骶段前路内固定装置包括带有前方交叉螺钉的FRA（femoral ring allografts）［1］、带有前方钢板的椎间融合器［2-3］、单独前路钢板内固定装置［4-5］、前路椎弓根螺钉内固定［6］，而生物力学研究发现椎弓根钉棒系统更为稳定。脊柱腰骶段解剖毗邻关系复杂，前方有髂总动、静脉，髂内动、静脉，骶正中动、静脉，交感神经干，腰骶干和乙状结肠等重要结构［7］。这些结构均紧邻腰骶椎走行，可能在行椎间融合手术时被器械损伤［8］。因此，研究腰骶段解剖结构对置入L5～S1前路椎弓根螺钉非常必要。本研究通过对正常成人L5～S1脊椎标本进行解剖学测量，评价成年人L5～S1前路经椎弓根固定的可行性，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 测量标本与测量工具 取30套正常成人L5～S1脊椎骨架标本（由浙江中医药大学解剖教研室提供），取30具甲醛浸泡的腰椎及其前后、侧方附属韧带软组织结构完整的成人尸体标本（由浙江中医药大学解剖教研室和浙江大学医学院解剖教研室提供）。

1.2 测量方法 （1）骨性结构测量：取30套正常成人L5～S1脊椎骨架标本，分解出单个椎体。排除外观畸形和破损标本。测量L5～S1椎体高度、宽度、长度，椎弓根宽度、高度。L5椎体按照Ebraheim法［13］确定椎弓根轴线及前后方投影点，即在椎弓根水平面与垂直面上平分椎弓根的面面相交线为椎弓根轴线，分别沿椎弓根长轴上缘及侧缘的中分线画X、Y两条线，两线在椎弓根的前后端皮质上的交点为椎弓根轴线前后端的投影点，前后投影点的连线为L5前路经椎弓根置钉骨螺钉通道，前方投影点即为L5前路经椎弓根置钉的进钉点，测量该进钉点距椎体上下终板、椎体中线的距离，椎骨螺钉通道长度（BSPL）。由于患者在手术中需采用仰卧位，置入螺钉的操作会受到骨盆耻骨的阻挡，S1前路进钉点应尽量靠近骶骨岬，同时考虑椎弓根螺钉的直径，因此，进钉点距离上终板以4～5mm为宜。S1前路经椎弓根置钉的进钉点为椎弓根长轴水平面上中分线与垂直面上后方椎弓根螺钉进钉点和骶骨岬下4mm点连线在椎弓根前端皮质上的交点，前后方进钉点的连线为S1置入椎骨螺钉的通道。测量前方进钉点与中线、骶孔的距离，S1椎骨螺钉通道长度（BSPL）。见图1。（2）软组织结构测量：取30具腰椎及其前面附属结构完整的尸体标本，男性12具，女性18具，身高156～180cm，测量主动脉分叉与髂总静脉汇合点至L5椎体下缘的距离，髂总静脉内缘在L5～S1椎间盘水平的距离（见图2A），观察计算腰骶前路手术“安全工作区”区域面积（见图2B）。

图1 L5及S1骨性测量

图2 软组织结构测量

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 骨性结构测量 见表1～3。

表1 椎体解剖学测量结果［mm，（±s）］

表1 椎体解剖学测量结果［mm，（±s）］

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表2 L5～S1前路进钉点［mm，（±s）］

表2 L5～S1前路进钉点［mm，（±s）］

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表3 不同性别L5～S1前路进钉点［mm，（±s）］

表3 不同性别L5～S1前路进钉点［mm，（±s）］

平均 男（n=12） 女（n=18）进钉点与上终板距离 L5 12.4±1.3 12.7±1.4 12.2±1.3 S1 4.0 4.0 4.0进钉点与下终板距离 L5 17.5±1.5 17.9±1.6 17.2±1.4 S1 26.6±1.3 27.2±1.3 26.2±1.3进钉点与中线距离 L5 6.4±0.7 6.7±0.6 6.2±0.7 S1 6.6±0.7 6.9±0.7 6.4±0.8骨钉道长度 L5 48.2±4.4 52.8±4.8 45.1±4.2 S1 45.4±4.3 47.9±4.6 43.7±4.1

2.2 软组织结构测量 腹主动脉分叉至L5椎体下缘的距离为（40.5±9.4）mm，髂总静脉汇合点至L5椎体下缘的距离为（27.8±8.6）mm，髂总静脉内缘在L5椎体下缘水平的距离为（37.5±1.3）mm，第一骶孔间距离为（29.3±1.3）mm，安全工作区面积为（2058.2±84.3）mm2。

3 讨论

由于腰骶段常见疾病如腰椎间盘退行性病变、腰椎滑脱、腰骶椎感染、腰骶椎肿瘤等疾病的治疗时常需要进行前路病灶清除手术的同时行脊柱内固定重建手术，前路病灶清除Ⅰ期前路内固定手术近几年来文献报道逐渐增加。相对于传统后路手术而言，前路手术具有病灶显露清楚、易彻底清除，脊柱后方结构破坏少等优点。目前L5～S1前路内固定系统多为椎体钉固定，由于椎体系松质骨，对骨质疏松患者易出现内固定松动，甚至失效；因此L5～S1前路经椎弓根螺钉内固定值得研究。同时随着腰骶椎前路内固定手术的增多，手术并发症也随之增多，并发症中尤以血管损伤的发生率最高［9-10］，其主要原因是腰骶椎前方大血管及其分支影响术野的显露和限制了手术的可操作空间。本资料结果显示，L5前路椎弓根螺钉进钉点距上终板距离为（12.4±1.3）mm，距中线距离为（6.4±0.7）mm，螺钉长度以40～50mm为宜；S1前路进钉点距骶骨岬下4mm，距中线距离为（6.6±0.7）mm，螺钉长度以40～50mm为宜。

作者认为，L5～S1前路经椎弓根置钉操作一般均在髂总动静脉分叉点的下方，因此前路置钉操作是可行的。L5～S1前路手术安全工作区的顶点为髂总静脉汇合点，此工作区域内有骶正中动静脉走行，但可以在术中给予结扎，不会影响手术操作，故本实验未对此进一步深入研究。此外，手术时输尿管也可随后腹膜一起牵开，因此也未对其走行情况进行观察分析，骶前交感神经丛结构细微，对其测量统计比较困难，相关数据还需进一步研究完善。根据实验中观察L5～S1前路的安全工作区是上方呈三角形，下方呈倒梯形的形状，该安全工作区面积为（2058.2±84.3）mm2，由于标本为甲醛固定标本，血管移动性差，实际手术中血管还可以向两边牵开，故实际的安全操作区域应比测得的面积大。在该面积内进行经椎弓根螺钉置钉是安全的，同时有足够的手术操作空间。然而较多研究也表明腰骶椎前方血管解剖位置具有多样性；术前应常规行腰椎MRI检查以明确血管解剖位置的定位，为手术设计提供可靠依据，提高手术安全性［11］。