任培霞

（山西省忻州市人民医院营养科，山西 忻州）

0 引言

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前手术仍是结直肠癌主要的治疗手段，而大部分肿瘤患者都有手术治疗机会，且治愈率较高。因为结直肠癌患者发病位置的特殊性，对机体的消化吸收功能会产生一定的影响，因此在手术前部分患者会出现不同程度的营养不足。而术前营养不良可导致患者术后免疫功能下降，增加术后并发症，增加患者经济与心理负担，极大影响患者的术后生活及生存质量。

1 结直肠癌手术患者术前营养状态及NRS-2002 营养筛查

结直肠癌患者多数存在肿瘤的消耗，人体长期处于高消耗状态，且长期存在肠道功能紊乱，导致大多数患者出现术前营养不良。近期有文献对我国部分三甲医院患者营养状况进行调查，结果显示：营养不良总发生率为12%，而营养风险的总发生率为35.5%。其中老年患者的营养状况较中年患者更差，有研究表明，年龄60-75岁的老年住院患者营养不良发生率为41.60%，而也有数据表明中国人口呈老龄化趋势。因而老年结直肠癌住院患者的营养状态将成为我们关心的重点。同时在手术治疗过程中，不能正常进食及手术应激,会出现持续营养消耗，进一步加重营养负担，导致不良结局。因此营养筛查对手术患者而言，起着重要的作用，及时筛查出营养状况较差的病人，进行术前营养支持，改善患者营养状态[1，2]，增加患者对手术的耐受。有文献表明，NRS-2002有较好的预测效度，通过对住院患者使用NRS-2002筛查，可以快速发现存在营养不足的患者，及时纠正其营养状况。

2 合适的营养支持路径

部分结直肠癌病人入院时存在肠道功能障碍，因此当医生在选择营养支持路径时，需综合考虑其肠道功能状态，选择合理的营养支持途径。临床常用的营养支持路径有肠外营养和肠内营养两种途径。肠内营养具有符合生理，有利于维持肠黏膜的机械屏障，化学屏障和免疫屏障，并支持肠道免疫系统等作用[3，4]；肠外营养可补充机体所需营养，有利于改善营养不良状态和增强患者对手术的耐受力，但长期使用肠外营养，容易出现肠黏膜萎缩，其黏膜屏障功能受损，易导致菌群失调，增加肠源性感染的概率，从而导致患者术后并发症增加。国际上提出的相关营养支持指南，均推荐肠内营养作为首选营养支持途径，而对于不能耐受充分肠内营养或者无法肠内营养的结直肠癌患者，则可考虑应用肠外营养，但何时使用肠外营养，则需权衡肠外营养可能带来的利弊再最终做出选择[5]。

3 免疫增强型肠内营养在术前营养中的使用

机体的营养状态和免疫功能关系密切，多数结直肠癌患者在术前存在不同程度的营养缺乏，加上手术的应激，导致机体免疫受到不同程度的损伤，而免疫功能和人体抵抗外来侵袭和刺激的能力密切相关。免疫功能较强的患者可以通过细胞免疫和体液免疫等途径，使自身机体抵御外界因素的侵害，从而避免自身正常生理活动产生不利影响，但如果机体自身免疫功能较弱，不能有效地抵御外界不良因素对机体带来的危害，就可能出现感染、器官功能障碍等一系列疾病。同时，T淋巴细胞作为细胞免疫的主要成分,与结直肠癌的预后相关。因而营养不良所致的免疫功能低下是导致结直肠癌患者手术后生活质量下降,预后不佳的重要因素。国内有研究表明,术前免疫增强型肠内营养可促进结直肠癌患者肿瘤组织及外周血中TILs水平提高，因此加强免疫应答有可能减少患者术后复发转移的可能性。同时该类肠内营养剂对结直肠癌手术病人的免疫和炎性反应具有调节作用,可减少手术并发症的发生。免疫增强型肠内营养同时兼具一般肠内营养的特点：保护肠黏膜屏障、补充营养，同时，可增强患者围手术期免疫功能，抵御不良因素对机体的损伤，减少手术并发症发生，抑制肿瘤复发转移[6]。

4 术前营养支持可减少患者并发症

结直肠癌主要治疗方式是以手术根治性切除为主，但我们在手术治疗结直肠癌的同时，其手术相关的并发症：腹腔感染、肺部感染、吻合口瘘等均将会给病人带来二次伤害，加重患者经济及心理负担，甚至可能增加患者的死亡率。术前营养不良会导致病人免疫功能下降，对手术的耐受能力大大降低，增加术后并发症。因此，临床上应重视结直肠癌患者术前营养不良问题，围术期采取合理的营养支持途径保证患者摄入充足的营养物质，纠正患者营养状态，尽可能在营养状况得到改善的前提下实施手术，对保手术后患者尽快康复，降低感染等并发症具有重要的临床意义[7]。Karlsson等研究表明，对营养不良的手术病人进行合适的术前营养支持，可使术后严重并发症由32%降至17%。

5 术前营养支持可提高患者生活质量

随着医学技术的发展，我们对结直肠癌的治疗，已不局限于治愈，现在国际上提倡在治愈结直肠癌的同时，提高患者的生活质量。结直肠癌手术本身会对患者的躯体及心理产生较大的冲击和创伤，同时由于结直肠癌手术病人术后还要继续接受放化疗，以及结直肠癌术后患者术后常合并肠道功能改变，其中部分患者出现排便次数增加，甚至出现腹泻等症状，均会给患者带来心理负担。因此，患者极易产生抑郁、焦虑和恐惧等一系列负面情绪。其中抑郁是影响总体生活质量的主要因素，抑郁会引起自主神经调节紊乱，从而导致一系列的病理生理变化，还会使患者的角色功能、情绪功能和社会功能以及治疗的依从性下降，从而降低了患者的生活质量[8]。

这一切均造成结直肠癌患者的生活质量较差。而术前营养不良不仅会增加患者的并发症，加重患者心理负担，同时也可以导致患者术后出现饥饿、疲劳，均会增加患者的负面情绪，严重地影响着患者术后的生活质量。因此术前对营养不良的患者进行合适的营养支持，不仅可以减少患者术后并发症，降低并发症导致的病死率，且可以减少患者生理、心理等产生的不适，从而提高患者的生活质量。

6 讨论

结直肠恶性肿瘤属于常见的消化道肿瘤，在发生和发展过程中会对机体产生营养消耗，由于肿瘤位置的特殊性，患者常伴有肠道功能问题，加重机体的营养负担，多数患者在术前存在营养不足，而术前营养不良会使患者免疫功能受损，增加术后并发症的风险，加重患者在经济、心理、生理等方面的负担，从而影响患者的生存及生活质量。因此，术前使用NRS-2002营养筛查是必要的，可快速简便地筛查出需要营养支持的患者，根据患者肠道功能状况，选择最佳营养支持路径，改善患者的术前营养状态，从而降低其并发症，增加患者手术舒适度，提高患者的生存及生活质量[9]。