刘艳芹，张栓成，杜惠兰（指导）

（1迁安市中医医院，河北 唐山；2河北中医学院，河北 石家庄）

0 引言

二胎政策全面实施以来，我国不孕症的发病率逐年上升。不孕症是指女性未避孕＞12个月性生活正常而未孕，世界卫生组织认为，不孕不育症将成为仅次于肿瘤和心脑血管疾病的第三大疾病[1]。受到越来越多学者的广泛关注。杜惠兰教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，笔者随师侍诊，受教良多，谨以粗浅之文，将余师治疗不孕症经验进行总结，以供同道参考。

1 关于不孕证病因病机的认识

杜教授认为不孕证病因很多，甚至同一个患者受到多重因素影响，导致病机错杂，症候表现多样，临床上很难见到病机单纯，且与教科书完全对应者。余师指出，对于病情复杂的不孕症患者，需分清主次，打破局部症状的限制，站在整体的高度，辨病与辨证有机结合，辨证时当抓住主要病机及证候，灵活运用各种治疗方法，巧妙施治，方可收到较满意疗效。

中医学整体观认为，人体是一个以心为主宰，五脏为中心的有机整体，其关系超越了五行生克乘侮范围，在生理上相互协调，彼此为用，在病理上亦相互影响[2]。如肾藏精，在五行属水，主生殖，为先天之本，妇人经带胎产与肾有直接的关系。肝藏血，在五行属木，主疏泄，为女子之先天，赖肾精以滋养，有肝肾同源之说。若肾精不足，肾阴亏损，则肝木失养，肝血亏虚，水不涵木，则月经过少、闭经、不孕症；反之，肝阴不足或肝火太旺，可导致肾阴虚损，甚至相火偏亢，可致月经先期、崩漏、甚至胎漏、胎动不安等。而肝气疏泄不利，肝气横逆犯脾，致肝郁脾虚，可发生月经过多、崩漏、月经量少等。脾胃升降相因，燥湿相济，共为后天之本，脾胃之健运，阴阳调和，赖于肾阳的温煦，而肾中精气，亦靠后天水谷精微的充养，脾胃运化功能正常，则气血充裕，经带正常，胎元得养。老师认为不孕症的病位主要在肾、肝、脾，其病机主要为肾气不足、肝气郁结、脾虚痰湿中阻、瘀滞胞宫，致冲任气血失调，胞宫失养，胞脉受阻，则胎孕不受。

2 中医整体观指导下子宫内膜异位症性不孕辨治思路

目前现代医学对疾病的研究多从机体整体到器官、组织、细胞，甚至分子水平，脱离了整体。而局部病变可影响整体的机能状态，反之整体的状态亦可对疾病产生多重影响。现代医学缺乏对整体进行调节的方法，往往较难从根本上缓解治愈疾病。中医的“证”是对疾病一定阶段病变本质的概括，反映了机体一定时期整体的功能状态，辨证论治，依证用药，对整体进行调节，可以治疗局部疾病。从中医整体观来说，辨证论治与辨病论治即为整体与局部的关系[3]。临床实际中不孕症亦常见病机错综复杂者，或多脏同病木，不疏土、脾肾两虚、肝肾精亏血少，或寒热错杂，或虚实互见，应从中医整体观出发，全面辨析五脏与不孕症的关系，明辨病证异同，或同病异治，或异病同治，往往辨病易，而辨证难，如能恰当使用补肾、疏肝、健脾、化痰、祛湿、逐瘀等方法，或者数法同用，使机体各脏腑功能正常协调，阴阳平衡，指导适时同床，则多可成功受孕。下面滋以子宫内膜异位症性不孕为例，探析余师运用中医整体观指导下的病证结合辨治思路。

子宫内膜异位症指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔及被覆黏膜以外的身体其他部位所导致的疾病，其多表现为进行性加重的痛经、不孕、月经不调等[4，5]。多数学者认为子宫内膜异位症以瘀血阻滞胞宫、冲任为其基本病机，故治疗上以活血化瘀为主要方法。余师通过多年的临床经验总结认为[6]:子宫内膜异位症致不孕的患者，多发病数年，甚至数十年，病程长，久病及肾，肾气亏损，阳气不足，温煦失职，血行迟滞，瘀血阻滞胞宫、冲任而致经期腹痛，肾主生殖，肾虚藏泄失职，则月经失调，先后无定期，量或多或少，肾虚血瘀，胞脉不通，不能摄精成孕，肾虚血瘀是子宫内膜异位症之本，虚中夹瘀，虚实错杂，虚多实少是其病机特征，补肾温阳化瘀法是其主要治疗大法。应用肉桂、干姜、党参、川芎、川牛膝、延胡索、没药、生蒲黄、五灵脂、桑寄生、仙灵脾、小茴香等补肾温阳化瘀中药消补兼施，通络助孕，多可获效。老师强调临诊时，患者作为一整体，与天地相应，形神统一，随着病情的动态变化，不可拘泥于专病专方，在上述基本治疗思路的基础上，病证结合，攻补宜各有侧重，如调理备孕期，以温经止痛、活血消癥为主，兼顾肾气，助孕期间，则补肾为主，兼以活血调经。如果兼肝郁脾虚，则加用逍遥散、柴胡类方、六君子汤等疏肝，健脾；如果寒热错杂，上热下寒者，可酌加栀子、黄芩、干姜、肉桂等清上温下，等等。临诊用药亦注重顺应自然界阴阳消长规律，因时制宜。《素问·四气调神大论篇》有：“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”春夏时节，机体阳气生发，调治子宫内膜异位症时多加入石斛、石楠叶等为佐制，既达到善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，又防温阳药过于温燥。秋冬之季，阳气内伏，阴盛于外，可加酸温之山茱萸、金樱子等温肾收敛，以助养收养藏。

病案：

初诊（2018.11.19）

患者王某，女，33岁，已婚。因经期腹痛20+年进行性加重3年，夫妻性生活正常，未避孕，未孕2年，欲中药调理来诊。察其现：面色恍白，诉时有心烦不安之感，四末凉，畏寒，左侧小腹阵发性隐痛、甚则牵掣左侧腰部疼痛，按揉后疼痛减轻，额头及下颏部反复长痘，油腻，下颏明显，色红有脓，入睡可，夜眠易醒、梦多，纳可，小便夜尿3-4次每晚，大便不成形，每日1-2次，经期明显。舌黯红，瘀点，苔稍黄，脉沉细弱。患者结婚7年，G1P1，2013年于省四院剖宫产1男婴，体健。月经12岁初潮，规律，5/27-30天，经量、色可，伴有大量暗红色小血块、经前1周乳房胀痛，经行第1-2天小腹疼痛，偶需服用止痛药，近3年腹痛进行性加重。Lmp：2018-11-1，5天净，血块多，伴有经行小腹绞痛，腰酸，臀部疼痛。平素白带量色可，无异味及瘙痒。2018-2-12（M13）于省二院查B超：子宫体大小正常，宫壁回声不均匀，外形不平滑，肌层回声呈粗颗粒状，后壁明显，子宫内膜厚约0.78cm，呈欠均匀稍强回声， 左侧卵巢大小约4.56×2.89cm，内见直径分别约3.57cm、1.93cm暗区，暗区内均充满密集细小点状强回声，右侧卵巢大约2.71×1.74cm。超声提示：1.子宫肌层弥漫性改变（子宫腺肌症）；2.左侧卵巢内暗区待诊（巧囊）。输卵管造影：双侧输卵管通畅。男方精液正常。

诊断：1.继发不孕症；2.痛经(子宫腺肌症、左卵巢巧囊)，上热下寒，肾虚血瘀证。

治则：清上温下，活血化瘀，清心补肾。

处方：小茴香15g，生蒲黄15g（包煎），五灵脂10g，元胡20g，制没药10g，干姜10g，川楝子15g，仙灵脾15g，桑寄生20g，金樱子10g，栀子10g，黄连6g，夜交藤30g，土茯苓30g，炙甘草6g。

7付，水煎，取汁400ml，分3次口服。

二诊：（2018.11.26）患者面部痤疮明显减少，色淡，心烦已愈，余证仍在，舌黯红，瘀点，苔薄白，脉沉细弱。上方去栀子，减黄连至3g，土茯苓15g，加桂枝10g，琥珀0.5g冲服。14剂口服。

三诊：患者月经于11.29来潮，腹痛、腰痛明显减轻，血块多，大便成形，夜尿2-3次，纳眠可。患者继续宗方调理2月余，诸证好转，后因工作因素停药。

按：此患者痛经20+年未予重视，直至二胎，久而未孕方来诊，病情迁延日久，肾阳虚损，失于蒸腾温煦，脾阳亦虚，故大便溏，小便清，夜尿多，四末失温而畏寒，血行迟滞，瘀血阻滞胞宫、冲任而致经期腹痛，难于受孕。舌黯红，瘀点，脉沉细弱符合子宫腺肌症日久肾虚血瘀之基本病机。心烦、夜眠多梦、面部痤疮、苔稍黄则均为上焦有热之征。此患者既寒热错杂，又虚实并举，证情复杂。隋代医学家巢元方有“劳损血气，阴阳隔断，冷热不通，上热下寒”之谓，与此案颇为相合。如单用温法，则热邪难祛，但用清法，则寒邪不除，单补其虚，必碍其实，故寒温并用，攻补兼施，方合本证病机。故借仲景寒热并用的第一方栀子干姜汤清上温下，桅子苦寒，配黄连、土茯苓清胸隔之邪热以除烦，干姜辛热，配小茴香、仙灵脾温脾肾之虚寒。桑寄生、金樱子补肾缩尿，蒲黄、五灵脂、元胡、没药活血逐瘀，川楝子理气通络，夜交藤安神助眠。二诊心烦、痤疮均减轻，上热已减，且适值冬季，用寒远寒，经期将近，苦寒凝涩血脉，故中病即止，去栀子，黄连、土茯苓减量，加入桂枝温经通阳，交通上下，琥珀镇惊安神，亦可活血消癥。药证相宜，故用之效捷。

3 讨论

整体观下的辨证论治为中医学的精髓和核心，在保卫人类健康方面发挥着重要的指导作用[7，8]。余师常要求我们认真学习中医教材，广泛汲取历代名医经验，掌握其治疗思路，勤求古训，借鉴现代医学先进的技术手段，知常达变，将患者视为有机整体，每一例不孕症的诊疗过程，既是辨病的过程，亦是辨证论治的过程，二者密不可分。提高辨证与辨病的准确性，三因制宜，达到“谨查阴阳所在而调之，以平为期”，患者身体无虞，则种子而孕。