包紫薇，索志敏

（内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

乳腺癌作为最常见的肿瘤目前威胁着全世界女性的生命健康，中国每年大约有100万女性被确诊为乳腺癌，这个数字每年都在不断地增长[1]。放射治疗是乳腺癌常见的治疗手段之一，但在治疗肿瘤的同时，也引起一些临床并发症，皮肤放射性损伤是最为常见的一种。大约87%的放疗患者出现皮肤红斑甚至更严重的皮损[2]，皮肤损伤是成千上万接受放射治疗的肿瘤患者功能障碍、毁容和并发症的主要来源，因此皮肤管理对乳腺癌后续的治疗和预后起着尤为重要的作用。

1 放射性皮肤损伤的机制

放疗是利用射线攻击肿瘤细胞的一种治疗手段，这种射线波长范围为0.01-10nm之间，比紫外线短，比γ 射线长。在攻击肿瘤细胞的同时，却避免不了会损伤人体正常的细胞组织。健康皮肤是依靠表皮细胞的坏死脱落，被底层的干细胞所取代来完成定期的新陈代谢。细胞接受到射线刺激后，皮肤基底层内的干细胞开始受到破坏，导致了皮肤正常的自我更新被中断。在整个治疗过程中，这种中断被数次反复，影响了皮肤的自我修复、屏障和愈合功能。因射线生成的异常角质形成细胞也会不断地参与到皮肤更新中，这就造成了永久的皮肤伤口。皮肤的基本结构和结缔组织发生变化，此时会对一些来自外界的刺激例如光照、湿度、化学物质等更为敏感[3]。

2 放射性皮肤损伤的影响因素

2.1 乳房的大小

大乳房的患者可能发生放射性皮肤损伤的概率会更大，乳房越大，相对的照射野就会增大。同时，因个体差异，罩杯的大小无法衡量乳房的下垂程度。乳房的下垂程度越大，乳腺下褶皱的皮肤面积也会越大。褶皱的皮肤易发生潮湿、摩擦及感染，并可能在放射治疗期间引起团注效应，加重皮肤损伤。Borm等[4]研究发现，乳房的大小与照射皮肤内的计量分布也有相关性，大乳房分布的剂量与小乳房相比可能不够均匀，大乳房的患者发生湿脱性皮炎的概率也相对要高。

2.2 体重指数

体重指数[5]是放射性皮肤炎一个重要的影响因素，体重指数高的患者一般体脂率高。高体脂率可能伴随着高血糖、高血脂的出现，影响创口的愈合和皮肤的修复。一般BMI指数高的患者通常伴随着大乳房的出现，也增加了皮肤损伤的风险。Twardella等[6]研究发现，BMI25.1为一个分水岭，BMI大于25.1的乳腺癌患者要比小于25.1的患者皮肤毒性风险增加2.86倍。

2.3 吸烟

吸烟会延迟伤口的愈合和加重皮肤反应，它作为一个独立的危险因素不仅仅会增加乳腺癌的患病率，也会影响乳腺癌放疗患者后期的生活质量和预后。Sharp等[7]通过研究发现，吸烟的乳腺癌患者发生严重放射性皮肤损伤的概率要比不吸烟的患者高得多。预防放射性皮肤损伤，患者在放疗期间必须要戒烟。

2.4 心理压力影响

乳腺癌放疗患者很容易感受到压力，这种压力可能是来源于疾病本身，也可能来源于对放射治疗相关的副作用或担心受到辐射有关。压力诱发身体的应激反应，这种应激反应从下丘脑产生，刺激了肾上腺激素的分泌，持续刺激引起慢性应激反应，这就导致并发症出现或加重原有疾病，包括心血管系统、神经系统和皮肤反应。皮肤很容易受到压力的影响，除了温度、疼痛等因素外，也通过自主神经纤维和毛细血管来感受压力刺激，甚至会受到荷尔蒙的影响[8]。Sutherland等[9]研究发现压力过大的患者皮肤反应的严重程度是没有压力的患者的2倍，发生湿脱皮是没有压力的患者的5倍。

3 预防和治疗

3.1 敷料类

3.1.1 水性聚氨酯敷料

该敷料可以保护患者定位部分的皮肤不发生褪色，它是一种透明、无菌、过敏率非常低的薄膜类敷料，通过丙烯酸粘合剂黏附在皮肤上[10]。不仅防水抗菌，且透气性好，可以在皮肤上停留长达2周而不发生损伤,是作为保乳术后创口的主要敷料。Schmeel等[11]研究表示，水性聚氨酯敷料可以预防减少放射性皮肤炎的发生，在放疗前对患者放射部位预防性覆盖了水性聚氨酯敷料，在放射治疗全程不影响患者在治疗期间的洗澡、运动、更换衣物等日常活动，同时也减少了汗液浸渍和摩擦，降低了皮肤损伤的发生。

3.1.2 Mepitel 膜[12]

这是由含银的安全硅橡胶制成的透明薄膜敷料，它具有透气性，可以使多余的水分蒸发，减少皮肤浸渍。较为特殊的是，它采用了安全接触的技术，在移除过程中不会损害皮肤完整性，从而保护敏感和脆弱易破溃的皮肤；同时，还具有抗菌性，可以治疗和预防伤口感染。Narvaez等[13]表示若Mepitel薄膜可以显著降低二级以上的放射性皮肤损伤，则可以把它列为放疗患者皮肤护理的新标准敷料。

3.2 乳膏类

3.2.1 阿米福汀热凝胶

阿米福汀是一种活性氧清除剂，可以有效地预防放射引起的皮肤毒性。但阿米福汀作为注射药物不良反应多（低血压、恶心、呕吐等），给药的途径及剂量也需进行严格的记录和计算，临床成本过大。阿米福汀热凝胶含有活性硫醇代谢物阿米福斯汀，可以通过皮肤温度进行聚合，到达皮肤及黏膜的基质。Clémenson等[14]开发了这种热凝胶并作用于临床，阿米福汀热凝胶不仅可以预防和治疗放射性皮肤损伤，且与其注射液相比，不会有直立性低血压的发生，避免了副反应发生，也节约了临床成本。

3.2.2 青草药膏

主要成分为当归和紫草，紫草中含有紫草素等活性成分，可以通过生长因子作用在上皮细胞进行迁移，有益于促进组织新生，紫草素也可以显著减弱炎性反应。此外，当归化合物具有抗炎活性的作用，可以抑制促炎细胞因子。Shin等[15]研究显示，乳腺癌患者放疗后涂抹青草药膏，可以预防放疗后的皮肤反应。

3.2.3 白芷芦荟凝胶[16]

含有白芷和芦荟提取物，有清热解毒、抗炎止疼的作用；特别是白芷性温和，具有促进细胞新生，抗菌抗氧化的功效。该凝胶在使用过程中，副作用小，不会发生皮肤萎缩，可用于放疗后皮肤的防护。

3.2.4 透明质酸

透明质酸是一种天然的酸性粘多糖，一般存在于结缔组织和皮肤中。具有调节血管壁通透性，水电解质扩散及转运的作用，是真皮细胞外基质的基本成分，可以促进伤口愈合。且透明质酸具有保水作用，可以改善皮肤的新陈代谢，能够被皮肤很好的吸收，在临床上已经得到了广泛的应用。研究显示[17]，透明质酸乳膏能够保护皮肤免受辐射和氧化自由基的损害，且在2级以上的放射性皮肤损伤中取得了良好疗效。

3.3 其他

光生物调节疗法（photobiomodulation therapy，PBMT）：激光和光疗法是较为前沿的皮肤损伤治疗手段，不仅可以用于无创美容上，也可用于皮肤的再生和修复。PBMT可以增加细胞对氧的使用率和线粒体的电化学活性，高频激光释放的热量可以去除皮肤的陈旧组织，刺激周围组织的愈合和再生。研究显示[18]，PBMT在很好的预防和治疗2级以上放射性皮肤损伤同时能够预防因皮肤损伤引起的其他并发症。

4 问题与展望

乳腺癌患者在放射治疗过程中，因周期长、治疗连续等问题会影响后期的预后及生活质量。因放射治疗中皮肤损伤不可避免，所以对于放射性皮肤炎的防治便尤为重要，良好的皮肤护理不仅仅能够带给患者身体上的舒适，也会增加其对抗疾病的信心。我们在乳腺癌患者日常的护理上应着重皮肤上的护理，多方面考虑皮肤损伤可能的进展和其他并发症问题，做好病因的预防。在临床护理中，也应多进行皮肤护理的健康宣教，激发患者自我护理的主观能动性，配合医护人员进行疾病的防护和治疗。