蝮蛇咬伤诊治进展

2020-12-28张洪斌叶清华李春林

世界最新医学信息文摘 2020年4期

张洪斌，叶清华，李春林

（湖北省荆门市掇刀人民医院，湖北荆门）

0 引言

每年夏秋季是蝮蛇咬伤高发季。蝮蛇是中国分布最广的，南部是广东沿海地区，北部是黑龙江和吉林长白山。是毒蛇咬伤中最常见的类型。蝮蛇毒中的毒素为混合毒，包含神经毒素和血循毒素等，蝮蛇毒含有复杂的毒性蛋白和多肽等混合物，具有多种生理和毒理作用，几乎对所有器官都有损伤作用。被蝮蛇咬伤后，3-5min[1]其毒液经过毒牙注射进入人体组织，30min后通过淋巴、血液循环扩散全身并达到最高浓度，引起全身中毒，1h内[2]，机体可吸收70%毒素，并会发生肢体肿胀、淤血、溃烂等，重者向心端蔓延，危及生命。如不及时救治，易导致多脏器功能损害，致残率与病死率均较高。据统计，我国每年被蛇咬伤病人达10万人次，蛇咬伤病死率为5%-10%，蛇咬伤致残疾丧失劳动能力者高达25%-30%[3]。蛇咬伤后临床表现及机体病理生理反应与毒蛇所含毒素种类有关，机体器官的损害方式及程度有所差异。

1 发病机制

1.1 神经因素

神经性毒素是一种不具酶活性的碱性多肽，它能阻断运动神经与肌肉接头的传导，使全身横纹肌呈松弛性瘫痪。作为呼吸动力的肋间肌和膈肌瘫痪后致外周性呼吸麻痹，呼吸运动停止，患者因缺氧而死亡，是临床主要致死原因[3]。另外，有人证实[4]神经毒素可以通过血-脑脊液屏障，进入脑组织，作用于自主神经系统，特别是延髓的呼吸中枢，还可以抑制颈动脉化学感受器[3]，使缺氧加重，呼吸中枢遭破坏后发生呼吸衰竭。

1.2 生物因素

血液循环毒素对血细胞、血管内皮和组织具有破坏性作用，可导致出血、溶血、休克和心力衰竭。血循毒素具有强烈的溶血作用，产生大量的血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞[3]。同时，它可引起组胺样释放和循环障碍，导致有效的循环失血，肾血管收缩，肾小球滤过率降低，肾小管坏死[3]，以及中下肾单位内皮细胞的直接破坏，导致急性肾衰竭。血液毒素分多种，其中凝血毒素可消耗凝血因子，从而引起广泛出血。血液毒素直接损伤血管内皮的基底膜，导致血液成分外渗。

1.3 组织细胞毒素（混合毒素）

兼具有神经毒和血液毒性，毒液边破坏边扩散，速度更快，范围更广，肢体肿胀最为剧烈，易引发全身并发症，横纹肌溶解、骨室筋膜综合征、坏死、感染、肝肾损害等[5]。

2 临床表现

2.1 局部症状

2.1.1 神经毒损害

局部症状不明显，可不痛不肿不出血或有轻微疼痛，红肿不重，流血不多，伤后不久会出现麻木感，或仅有微麻痒感[4，5]，并逐渐向肢体的近心端扩散。容易被忽视而延误治疗，应提高警惕。

2.1.2 血液毒损害

数分钟内即可出现伤口剧烈疼痛，呈持续性，伤口出血多，流血不止，局部肿胀明显，并迅速向近心端发展。皮肤发绀，有大片皮下出血斑，伤口附近有水疱、血疱、瘀点。严重者会出现伤口处变黑、软组织坏死和肢体坏死[4]。附近淋巴结触痛明显。

2.1.3 肌肉毒损伤

对横纹肌有严重的破坏作用，一般在毒蛇咬伤2h内出现全身肌肉酸痛、乏力，继而出现肌红蛋白尿和发生高血钾，导致急性肾衰竭、严重心律失常和周围型呼吸衰竭，患者可发生猝死。

2.2 全身症状

2.2.1 神经类毒素

全身症状1-3h出现，可延长至10h[4]，表现为头晕、眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、疲乏无力、步态不稳、眼睑下垂等。在严重的情况下，视力模糊，声音嘶哑，言语不清，吞咽困难，紫绀，共济失调，甚至可能存在严重的疾病，如弛缓性瘫痪，抽搐，昏迷，血压下降，呼吸麻痹和呼吸性心力衰竭[4]，若不及时抢救可猝死。但如能度过危险期，就能很快痊愈，很少留下后遗症。

2.2.2 血液毒素

全身症状来势凶猛且严重，开始时有全身不适、畏寒、发热、头晕、嗜睡、眼花、胸闷、气促，严重者谵妄、呼吸困难、血压下降。全身有明显的出血倾向，皮下有散在的出血性紫癜，有牙龈、鼻、眼部出血，还会有呕血、血便、血尿、血性胸腹水等。溶血可致黄疸、贫血及血红蛋白尿[4]。最后出现心律失常、休克、昏迷，患者多死于急性循环衰竭和急性肾衰竭。有些患者在获救和治愈后可能会出现肌肉萎缩或受伤肢体局部坏死[4]。

2.2.3 神经和血液混合毒

全身症状轻者仅有头晕眼花、轻度发热。重者很快出现眩晕、嗜睡、视物模糊、胸闷、颈项强直、广泛皮下出血，可有血尿、少尿或无尿，甚至有昏迷、休克、呼吸麻痹和循环衰竭[4]。

2.3 并发症

蝮蛇毒属于混合型毒，以血液毒素为主，而心脏及凝血障碍类毒可引起弥散性血管内凝血[4]和休克，需监测生命体征、血常规、血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原定量、3P试验等，做到早发现早干预。出现休克者适当使用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱、多巴酚丁胺等。

3 辅检指标

当毒素在血液中达到一定浓度时，可能使心脏细胞膜发生持久性去极化，并使细胞内核糖核酸和蛋白质等细胞生命物质外渗到细胞外，最终使心脏细胞损伤甚至变性坏死失去功能。临床上用于诊断毒蛇咬伤后心肌损伤的指标中，心电图灵敏性不高，不易早期发现[6]。以往以检测心肌酶作为毒蛇咬伤患者心肌损伤判断指标。蝮蛇咬伤后，以血循毒为主的混合毒液可改变细胞膜的通透性，从而导致心肌酶释放增多。严重的蝮蛇咬伤还可以引起血清钾的变化，且改变程度与病情密切相关。蝮蛇毒在中毒6h后可引起凝血功能异常[3]，导致出血事件发生。

4 诊断

参见第7版或第9版“内科学”[7]中蛇咬伤的诊断标准和文献[8]中蛇咬伤中毒的诊断标准，这通常不难诊断。

4.1 根据咬伤的时间、地点、致伤蛇外形、咬伤部位、伤后临床表现、齿痕等。

4.2 需与其他有毒动物，如蜈蚣、毒蜘蛛咬伤等鉴别。

5 蝮蛇咬伤的治疗

5.1 现场急救

被毒蛇咬伤后切忌奔跑，可缓慢行走，最好将伤肢制动或使用压力固定技术后平躺运送。立即在现场使用止血带或布条将受伤肢体的近端绑扎5-10cm[4]，紧绷可以阻断淋巴和静脉的返回。然后用手挤压伤口周围，将毒液排出。如口腔黏膜无破损，可用口吸吮伤口，再吐出，反复吸吮有助于排出毒液。在受伤后24-48h[8]如附近有水池，可将伤肢浸入冷水，有条件者可冰水中浸泡，并逆行排挤毒液。局部降温的低温疗法可减轻疼痛，减慢毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力。但也有研究表明低温治疗可能造成局部组织功能永久丧失、截肢[9]等不良预后。送至医院后首先应该将患肢抬高20°[8]，上肢咬伤者可使用悬吊带技术，因为抬高患肢不仅有利于淋巴回流，此外，在减少膨胀的同时，它还可以阻碍新纤维的生产，并且避免关节长时间连续地限制接头。

5.2 清创排毒

先用肥皂水和生理盐水清洗伤口周围皮肤，再用3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口，以去除伤口残留毒液。过氧化氢和高锰酸钾溶液属于氧化剂，有解蛇毒作用。

5.3 扩创排毒切开减压

对于局部肿胀明显，肢体皮肤张力高的患者可考虑局部扩创排毒。使用刀片作为牙齿标记的中心，沿着蛇的牙齿标记做一个“一”或“十”切口，长约1.5cm，深约0.5cm[9]，切开真皮层，去除毒牙，排挤毒液毒血，也可用吸乳器或拔火罐的方法，将伤口内毒液吸出。若凝血明显异常者可用注射器针头或三棱针头[7，10]在牙痕及其周围针刺放出毒血毒液，以减轻毒液损害和减轻皮肤张力，避免骨室筋膜综合症等引起缺血坏死。当渗出液减少或停止时，抬高患肢15°-30°[9]，以利于肿胀消退。

5.4 局部封闭

因蛇毒进入人体30min后就可达到最高峰，所以肢体捆扎应在蛇咬伤30min内进行。四肢采取结扎法时应注意松紧度，笔者经验为以阻断静脉血流而不阻断动脉血流为宜，每隔15-20min放松1-2min。如果咬的时间超过12h，则不应该捆绑，在应用有效蛇药30min后可去掉结扎。另可以2%利多卡因5-10ml加地塞米松5-10mg或甲泼尼龙40mg，特异抗蛇毒血清1/2支，在伤口周围和近心端上一关节作环状封闭。若抗蛇毒血清皮试阳性，或未能及时取得抗蛇毒血清时，可考虑胰蛋白酶或糜蛋白酶4000U-8000U[11]暂时替代抗蛇毒血清联合2%利多卡因5-10ml和地塞米松5mg或甲泼尼龙40mg作局部封闭。胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，在伤口排毒后用胰蛋白酶2000U加入0.5%普鲁卡因10ml做伤口周围皮下封闭注射，可深达肌肉层。根据病情，可在12-24h后重复封闭注射。

5.5 局部外敷

伤口可用糜蛋白酶加生理盐水或1:5000高锰酸钾溶液湿敷；伤口周围肿胀部位用20%硫酸镁溶液湿敷。或季德胜蛇药等中成药联合液体敷料外敷消肿止痛。

5.6 中草药疗法

广州蛇药、上海蛇药、南通蛇药（季德胜）常用于临床实践[2]，可以内服外敷。另外白花蛇舌草、半边莲、七叶一枝花等在解除蛇毒方面也有很好的作用。任选一种洗净后捣成糊状外敷在伤口周围，也可煎服。

5.7 红光疗法

有研究表明使用Cartiong光子治疗仪（光输出功率>2W，斑点直径>120mm）[9]定时照射蝮蛇咬伤受伤的肢体有助于伤口愈合和肢体肿胀疼痛减轻。具有活血通络、改善循环、修复皮肤组织、减轻伤痛的作用。

5.8 血清疗法

抗蛇毒血清有单价和多价两种，对于已知蛇类咬伤者可用多价血清。对于没有特定抗蛇毒血清的毒蛇，可以使用相同的亚家族抗蛇毒血清。使用前需做过敏试验。就诊较早而未出现全身症状者用抗蛇毒血清1-2支加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。若中毒症状明显，局部症状进展快的中毒较重患者应调整为常规剂量的2-4倍。伤后24h以上明显中毒者血清仍有必要使用。