曹 玮 ，谢 贝 ，刘炳男 ，贾文魁

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.山西省中西医结合医院，山西太原030013）

噎膈是以吞咽障碍为主要临床表现的一种疾病。噎即噎塞，指吞咽时哽噎不顺，食物阻塞不下，吞咽困难。膈即隔拒，指饮食不下，或吞食即吐［1］。贾文魁教授认为噎膈病位在食管、胃脘及胸膈，病机与肝脾肾密切相关。发病以气、阴亏虚为本，以气滞、血瘀、寒凝、痰阻及热毒壅积为标。治疗以益气养阴为主，兼以行气、化瘀、消痰、散寒及清热、解毒等法。

“三味药组”是以三味药组成一组，如同三足鼎立，互为犄角。其组合理论来源于《黄帝内经》“君一臣二，制之小也”，“君一臣二，奇之制也”。具体应用初见于《伤寒杂病论》，经金元四大家李东垣发挥，至明清温病学派日益完善［2-3］。贾文魁教授临床善用“三味药组”成方、“三味药组”配方、“三味药组”偏方等治疗临床各科疾病，如不寐、胸痹、皮肤瘙痒、胃脘痛、噎膈等，经验丰富，疗效显著。有幸跟师两年余，兹整理贾文魁教授运用“三味药组”治疗噎膈的十组药物及临床病例如下。

1 常用药组

1.1 莪术、黄芪、九香虫

此为补气化瘀常用“三味药组”，主要用于气虚血瘀者。莪术辛、苦，温，归肝、脾经，破血行气、消积止痛，《日华子本草》曰“治一切血气，开胃消食，通月经，消瘀血，止扑损痛，下血及内损恶血等”［4］。黄芪甘，微温，归脾、肺经，补气健脾、升阳举陷、托毒生肌。张锡纯《西学衷中参西录》云“黄芪……补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰芪也”［5］。国医大师朱良春认为“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气破瘀消积。两者同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弥于无形”［6］。九香虫咸，温，归肝、脾、肾经，理气止痛、温肾助阳。《本草纲目》言“治膈脘滞气，脾肾亏损，壮元阳”［7］。三药合用，可奏补气化瘀、助阳止痛之功。

1.2 旋复花、代赭石、姜半夏

此为降气和胃常用“三味药组”，主要用于胃气上逆者。出自《伤寒论》旋覆代赭汤，主治“心下痞硬，噫气不除”，是治疗痰气痞的经典处方。旋复花苦、辛咸，微温，归肺、胃经，降气化痰、降逆止呕，《本草三家合注》记载“主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中，下气”［8］。代赭石苦，寒，归肝、心经，重镇降逆，《神农本草经》主治“腹中毒邪气”，为重镇降逆要药；《医学衷中参西录》云“降胃之药，实以赭石为最效”。半夏辛，温，归脾、胃、肺经，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。三药合用，可奏化痰止呕、降气和胃之功。

1.3 丹参、砂仁、木香（郁金）

此为化瘀止痛常用“三味药组”，主要用于气滞血瘀者。来源于《时方歌括》丹参饮，主治心胃诸痛，兼胸闷脘痞，为行气化瘀止痛之良方。方中丹参苦，微寒，归心、心包、肝经，祛瘀止痛、凉血消痈，为活血化瘀之要药，《妇科明理论》云“一味丹参，功同四物”。砂仁辛温，归脾、胃、肾经，化湿行气、温中止泻，为醒脾调胃之要药。原方中檀香调气止痛，尤能治气滞脘腹作痛，贾文魁教授常以颠倒木金散中的木香、郁金替换檀香，起活血止痛，行气解郁之效（颠倒木金散出自清·吴谦所著《医宗金鉴》之杂病心法要诀）。郁金辛、苦，寒，归肝、胆、心经，活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄。木香辛、苦，温，归脾、胃、大肠、胆、三焦经，行气止痛、健脾消食，《本草求真》云“木香，下气宽中，为三焦气分要药。然三焦则又以中为要……中宽则上下皆通，是以号为三焦宣滞要剂”［9］。偏于气滞者用木香，偏于血瘀者用郁金。三药合用，可奏化湿行气、祛瘀止痛之功。

1.4 吴茱萸、红豆蔻、煅瓦楞子

此为制酸止痛常用“三味药组”，主要用于泛吐清水、泛酸者。吴茱萸辛、苦，热，归肝、脾、胃、肾经，散寒止痛、降逆止呕，《本草纲目》云“开郁化滞，治吞酸”。红豆蔻辛，温，归脾、胃经，温中散寒、行气止痛。煅瓦楞子咸，平，归肺、胃、肝经，消痰软坚、化瘀散结、制酸止痛，是中和胃酸的要药。三药合用，可奏降逆化痰、制酸止痛之功。

1.5 苍术、厚朴、陈皮

此为燥湿健脾之经典“三味药组”，是治疗湿滞脾胃之主方，主要用于脾虚湿滞者，来源于平胃散。苍术辛、苦，温，归脾、胃、肝经，燥湿健脾、祛风散寒。厚朴苦、辛，温，归脾、胃、肺、大肠经，燥湿消痰、下气除满。陈皮辛、苦，温，归脾、肺经，理气健脾、燥湿化痰。三药合用，可奏燥湿运脾，行气和胃之功。

1.6 干姜、党参、白术

此为温中祛寒之经典“三味药组”，主要用于脾胃虚寒者，来源于《伤寒论》理中丸。干姜辛，热，归脾、胃、肾、心、肺经，温中散寒、温肺化饮。党参甘，平，归脾、肺经，补脾肺气、补血、生津。白术甘、苦，温，归脾、胃经，益气健脾、燥湿利水。三药合用，可奏温中祛寒，补气健脾之功。

1.7 沙参、麦冬、玉竹（石斛、山药）

此为益胃生津之经典“三味药组”，主要用于胃阴不足者，来源于《温病条辨》沙参麦冬汤。沙参甘、微苦，微寒，归肺、胃经，养阴润肺、益胃生津，《本草汇言》引林仲先医案云“治一切阴虚火炎，似虚似实，逆气不降，清气不升，为烦，为渴，为胀，为满，不食，用真北沙参五钱水煎服”［10］。麦冬甘、微苦，微寒，归胃、肺、心经，养阴润肺、益胃生津。玉竹甘，微寒，归肺、胃经，养阴润燥、生津止渴。石斛甘，微寒，归胃、肾经，益胃生津、滋阴清热，《本草纲目拾遗》云石斛“清胃，除虚热，生津，已劳损”［11］。山药甘，平，归脾、肺、肾经，益气养阴、补脾肺肾。《本草三家合注》云山药“补中，益气力，长肌肉”。三药合用，可奏生津润燥、清养胃阴之功。

1.8 郁金、鸡内金、威灵仙

此为化瘀消积经典的“三味药组”，主要用于瘀积肿块者。郁金辛、苦，寒，归肝、胆、心经，活血止痛、行气解郁。《本草备要》云郁金“行气，解郁，泄血，破瘀”［12］。鸡内金甘，平，归脾、胃、小肠、膀胱经，消食健胃，《滇南本草》云鸡内金“宽中健脾，消食磨胃。治小儿乳食结滞，肚大筋青，痞积疳积”［13］。威灵仙辛、咸，温，归膀胱经，辛散走窜、通络止痛、消骨鲠，《开宝本草》云“威灵仙，主诸风，宣通五脏，去腹内冷滞，心膈痰水，久积癥瘕，痃癖气块，膀胱宿脓恶水，腰膝冷疼，疗折伤”。三药合用，可奏行气化瘀、消痰化积之效。

1.9 冬凌草、乌梅、白屈菜

此为解毒止痛常用之“三味药组”，主要用于热毒壅盛者。冬凌草苦、甘，微寒，清热解毒、活血止痛。乌梅酸、涩，平，归肝、脾、肺、大肠经，《本草纲目》言乌梅“敛肺涩肠，止久咳泻痢，反胃噎膈，蛔厥吐利”。白屈菜苦，凉，归肺、心、肾经，镇痛、消肿、解毒，具有很强的抗肿瘤活性，临床用于治疗多种肿瘤，如食道癌、胃癌、肝胆肿瘤、直肠癌和各种中晚期肿瘤腹转移等［14］。三药合用，可奏清热生津、解毒止痛之功。

1.10 枳实、白术、砂仁

此为健脾行气之经典“三味药组”，主要用于脾虚气滞者，来源于《金匮要略》的枳术汤，主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。枳实苦、辛、酸，温，归脾、胃、大肠经，破气消积、化痰除痞。白术甘、苦，温，归脾、胃经，益气健脾、燥湿利水。砂仁辛，温，归脾、胃、肾经，化湿行气、温中，为醒脾调胃之要药。三药合用，可奏行气健脾、宽胸利膈之功。

2 典型病例

闫某，男，57岁。2018年1月4日初诊，主诉食管癌化疗后4月余。患者于2017年9月6日在西京医院诊断为“食管癌、胃底息肉、慢性萎缩性胃炎”，定期化疗。刻下症：纳呆食少，泛清水，胃脘胀满，舌暗，苔白，脉细缓无力。辨证为：脾胃虚寒、气血瘀滞。治以补虚温中、行气化瘀。处方：党参12 g，干姜 30 g，炒白术 10 g，吴茱萸 6 g，红豆蔻9 g，炒瓦楞子 18 g，九香虫 6 g，生芪 45 g，莪术 9 g，砂仁 12 g，木香 10 g，炙草 9 g，大枣 4枚为引。7付，水煎服，早晚分服。

2018年2月1 日复诊，药后泛酸消失，纳谷转馨，二便正常，进食坚硬食物后胃脘窒塞感，舌黯苔薄，轻微裂纹，脉细缓无力。处方：党参30 g，干姜 30 g，炒白术 10 g，莪术 10 g，吴茱萸 6 g，红豆蔻10 g，煅瓦楞子20 g，威灵仙15 g，炒鸡内金12 g，丹参 30 g，郁金 10 g，砂仁 12 g，九香虫 6 g，山药15 g，石斛 10 g，生黄芪 30 g，炙草 9 g，仙鹤草45 g，7付，水煎服，早晚分服。

2018年3月6 日三诊，可进流食，食后胃脘发凉，唇舌黯，苔薄，轻微裂纹，脉细弦。处方：党参30 g，干姜 45 g，炒白术 12 g，生芪 45 g，莪术 15 g，丹参 30 g，郁金 10 g，威灵仙 18 g，砂仁 24 g，鸡内金 15 g，九香虫 9 g，荜茇 12 g，高良姜 24 g，吴茱萸9 g，炙草12 g，伏龙肝、大枣为引。21付，水煎服，早晚分服。

3 讨 论

该患者根据病史诊断为噎膈，辨证为中焦虚寒、气血瘀滞。治以补虚温中，行气化瘀。方中党参、干姜、白术温中祛寒；莪术、九香虫与砂仁、木香行气化瘀；吴茱萸、红豆蔻、煅瓦楞子制酸止痛；威灵仙、炒鸡金与郁金三味药行气化滞、消食化积；山药、石斛益胃生津；仙鹤草强壮补虚；荜菝、高良姜温胃散寒。根据病情变化灵活加减，而总以理中丸方挂帅。