刘聪聪，闫建玲，李 达，麻 莉，苏润泽

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.山西省中西医结合医院，山西太原030013）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由于多种原发心血管疾病（如高血压、心肌炎、心脏瓣膜病、缺血性心脏病等）导致心肌广泛损伤，引起心肌细胞变性坏死，从而导致收缩和（或）舒张功能减退而形成的一类综合征，是大多数心血管疾病发展的最终归宿［1-2］。流行病学调查发现，CHF发病逐渐年轻化且发病率逐年上升，年病死率达40%，5年生存率与多数恶性肿瘤相当，为一种慢性进行性病变，严重威胁人类的生命安全［3-7］。现代医学治疗慢性心力衰竭虽取得了一定进展，但仍存在症状缓解不明显、药物抵抗、副作用较大等一些不足；而中药注射液具有改善症状、使用方便、预后较佳等优势，已成为临床治疗慢性心力衰竭的重要组成部分。本文经查阅国内外文献后，发现已有20余种中药注射液用于治疗慢性心力衰竭，相关的临床研究也取得了一定的进展，现对临床常用的18种中药注射液及其分子机制进行归纳总结，以期指导用药，进一步提高临床疗效。

1 调节神经、内分泌水平

神经、内分泌改变是心力衰竭的重要代偿机制之一，在影响心室重构等方面发挥着重要作用，尤其体现在调节RAAS系统及心脏激素方面［8］。

1.1 调节RASS系统

交感-肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度兴奋是导致心力衰竭患者心肌纤维化的一项重要因素［9］。血管紧张素II（AngII）作为心室重构的关键因素，及醛固酮、去甲肾上腺素等多种内分泌因子，被激活可导致血管收缩、水钠潴留，使外周阻力增加、心脏负荷加重，导致心室重构，加重心力衰竭进展［10］。中药注射液可通过抑制RAAS系统的过度激活，抑制心肌细胞纤维化，改善心室重构。张虎等［11］研究发现，黄芪注射液可降低CHF患者AngII水平，抑制心肌细胞变性，且无明显的不良反应。胡昌盛等［12-13］研究发现，参附注射液、生脉注射液均可降低CHF患者血清中AngII含量，又可抑制RAAS系统过度激活，增加水钠代谢，减轻心脏负荷，改善心功能，延缓心力衰竭进展。

1.2 调节心脏激素

心脏激素包括心钠肽（ANP）及脑钠肽（BNP）。心力衰竭患者ANP及BNP水平显著升高，尤其是BNP，是心力衰竭的重要诊断指标。而NT-proBNP作为BNP的前体，因其半衰期较长，故在临床中被广泛运用。薛立新等［14-16］研究发现益气复脉注射液、瓜蒌皮注射液、大株红景天注射液用于治疗CHF时，与对照组相比，可显著降低患者血清NT-proBNP水平，减少水钠潴留，改善心衰症状。张孔雁等［17］研究发现，冠心病心力衰竭患者经磷酸肌酸钠联合苦碟子注射液治疗后，血清中ANP、NT-proBNP等神经内分泌因子指数均低于对照组，表明苦碟子注射液有利于抑制心力衰竭患者神经内分泌因子过度激活，延缓心肌纤维化进展。

2 抑制心肌细胞纤维化，改善心室重构

心肌细胞纤维化是由于炎症因子刺激或其他原因导致心肌细胞内膜增厚，纤维结缔组织丧失正常的收缩功能，最终导致心室形状、容量以及心室肌质量的改变，即心室重构，是心力衰竭的基本机制［18］。心肌细胞纤维化为慢性心力衰竭最重要的病理学基础，抑制心肌细胞纤维化可控制慢性心力衰竭患者心功能的进一步恶化［19］。

郭桂英等［13］使用生脉注射液治疗CHF时，发现治疗组患者左室射血分数、左室内径缩短率、室壁增厚率、每搏量、室间隔运动幅度明显改善，表明其可改善心室顺应性，改善心室重构。武强［20］研究发现，在常规西医治疗充血性心力衰竭基础上，加用舒血宁注射液治疗后，患者左室舒张末期内径、左室收缩末期容积等左室重构指标均显著降低，表明舒血宁注射液在改善CHF患者心室重构方面有着较为积极的促进作用。吕哲等［21］研究发现，在疏血通注射液治疗CHF患者基础上加用丹参酮注射液，发现治疗组患者左室收缩末期内径及容积降低较对照组明显，且治疗组左室射血分数升高，表明丹参酮注射液联合疏血通注射液可有效改善CHF患者的临床疗效，延缓心室重构进展。研究表明，细胞外基质中基质金属蛋白酶表达能力过强，可影响胶原合成，导致心肌组织纤维化［22］。曹选超等［23］研究发现，心脉隆注射液可降低老年CHF患者血清中基质MMP-2、MMP-9水平，促进组织修复，刺激新血管形成，显著改善心衰患者心肌组织纤维化，延缓心室重构。

3 改善心肌细胞代谢

心肌细胞将需要的能量即三磷酸腺苷（ATP）转化为机械能的过程为心肌细胞代谢，主要为维持心脏正常收缩功能，研究发现，能量的产生与心力衰竭关系最紧密［24-25］。慢性心力衰竭患者心肌细胞中ADP、AMP生成障碍，是心力衰竭收缩力急剧下降的一项重要原因［26］。

轩静静等［27］研究发现参麦注射液治疗CHF恶性心脏事件发生率明显低于常规西药组；其中人参皂苷可保护线粒体，促进ATP合成，改善心肌细胞代谢，使Ca2+内流增加，从而增强心肌收缩力［28］。方作春［29］研究发现参芪扶正注射液联合环磷腺苷葡胺治疗CHF时，治疗组患者左室射血分数、心输出量和心搏出量、6 min步行试验明显优于单纯西药治疗组（单纯环磷腺苷葡胺），且患者高敏C反应蛋白水平明显降低；经研究，参芪扶正注射液可抑制磷酸二酯酶的活性，增强心肌细胞兴奋-收缩耦联，加强心肌细胞收缩［30］。裴强等［31］研究发现参附注射液治疗CHF时，可促进细胞对葡萄糖的利用，抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性，提高细胞内Ca2+浓度，增加心肌收缩力。徐志芳等［32］研究发现，葛根素注射液可提高CHF患者细胞中Ca2+-Mg2+-ATP、Na+-K+-ATP酶的活性，降低内皮素含量，并可清除自由基，进而保护内皮细胞，改善心肌细胞代谢。

4 改善血管内皮细胞功能

血管内皮细胞可合成、分泌多种舒/缩血管因子、炎性介质、生长因子以及细胞因子，在凝血和防止血栓形成、调节脂质的平衡中起着重要作用，其受损程度与心力衰竭密切相关［33-34］。内皮功能损伤标志物如血清CD34、血管性血友病因子（vWF）、内皮素（ET）、肿瘤坏死因子、C 反应蛋白水平与神经内分泌因子水平呈正相关［35］；且随着心功能不全的发展，内皮功能越来越差，分泌的血管舒张因子 NO 水平也越来越低［33］。张红梅［36］研究发现，丹参川芎嗪注射液治疗CHF患者，治疗组vWF等内皮损伤水平较对照组明显下降，且左室射血分数水平提高，表明丹参川芎嗪注射液可改善心衰患者血管内皮细胞功能，进而改善心功能、缓解症状。宋晓燕［37］研究发现，丹红注射液联合常规西药治疗CHF患者，治疗组ET-1、血管神经肽Y、核因子kb、白介素、TNF-α水平明显低于对照组，NO水平相应升高，表明丹红注射液可降低心衰患者炎症因子水平、舒张血管，从而改善心肌内皮细胞功能，延缓病情进展［38］。陈刚［39］研究发现，丹参多酚酸盐与常规西药治疗CHF相比，治疗组IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎症因子水平显著低于对照组，提示丹参多酚酸盐可抑制炎症反应，减轻心肌损伤，改善患者内皮功能。朱华源等［40］研究发现血塞通注射液在治疗心力衰竭患者时，治疗组患者血小板、红细胞压积、全血黏度等均显著低于对照组，表明其可促进心脏血液循环，改善心肌细胞缺血状态，改善心功能。

5 小结

慢性心力衰竭为一种慢性进行性疾病，其病程缠绵、反复发作且预后较差。面对西药治疗慢性心力衰竭症状改善不明显等缺点，亟须与症状改善较明显、副作用相对较小的中医药治疗相结合。目前对于中药注射液治疗慢性心力衰竭机制的研究较为明确，尤其体现在调节神经、内分泌水平以及改善心室重构等方面。虽然中药注射液在改善患者症状、提高左室功能、改善预后等方面显示出较好的优势，但临床研究存在辨证标准不统一、证据不充分、规模较小等不足，需规范中医辨证标准，进行多中心、大规模临床研究，以期取得更充足的循证医学证据，更好地应用于临床。

因此，在临床治疗慢性心力衰竭时应根据患者症状、舌脉辨证施治，在常规西药治疗的基础上合理加用中药注射液，使中西医治疗有效结合、优势互补，可进一步提高患者的生活质量，增强临床疗效，降低病死率，改善远期预后。