张俐敏，陈文莉，周 洁

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.上海市宝山区中西医结合医院肿瘤科，上海201999）

傅青主是明清之际著名的医家、思想家和书法家，山西太原人，初名鼎成，字青竹，后改字青主，又有真山、浊翁、石人等别名，在当时有“医圣”之名。《傅青主女科》［1］为其代表性著作，论述简明扼要，理法严谨，方药简效，对妇科疾病有独到见解，对后世影响很大。

不孕症是妇科临床常见的疑难病症，全球的不孕症患病率约15%，据世界卫生组织2001年报道，发展中国家不孕症患病率为8%～12%［2］。不孕症临床分为“原发性不孕”和“继发性不孕”两类。凡婚后两年以上，夫妇同居，男方生殖功能正常，未避孕而不能受孕者，属“原发性”；曾生育或流产后，未避孕而连续两年以上不再受孕者，属“继发性”。中医药对症治疗疗效显著，傅青主可谓是明清时期最负盛名的妇科大家，本文从其对不孕的分类论述入手，总结归纳了其治疗不孕的十种方法。

1 滋水涵木法

此法适用于身体瘦弱，经久不孕，一与男子交合即感气力不足，次日早晨卧床不起之妇人，傅氏认为此为血虚之故。肝气不疏，则肾精不能泄，肾精既泄，则肝气亦不能疏。因肾为肝之母，母既泄精，则不能润养其子，成木燥水亏之征，且肝火暗动消铄肾精，则肾愈虚矣。瘦人多内生虚火，现又泄其肾精，则肾水愈少而虚火愈炽。水虽能制火，但肾精亏乏，无力救济，肾水不能滋养肝木，肝木缺润而化燥生火，则倦怠思卧。这样的妇人，常常情绪多怒易引动肝火，此火因贪欢纵欲而出于肝木之中，是虚燥之火，并非命门真火。不与男子交合则罢，若交合就容易导致肾精耗泄、阴虚火旺而不能受孕。即便偶尔受孕，必致男子精亏，随种随消，不能成胎。治宜大补肾水而平肝木，肾精充足则肝血旺盛，肝血旺则肝火自消，肾水滋养肝木。方用养精种玉汤：大熟地、当归、白芍、山萸肉。

2 温肾补脾、水火并提法

此法适用于不思饮食，胸膈满闷，整日身体困倦乏力，昏昏欲睡，一经房事即自觉疼痛，呻吟不断之不孕妇人，傅青主认为此属肾气不足。人体脾气宜升不宜降，脾气升腾于上焦则脾胃健运，降陷于下焦则脾胃难以运化。人一旦缺乏水谷精微的滋养，就会精神倦怠，身体乏力，此即脾胃之气宜升不宜降的道理。脾胃之气实际发源于肾水，缺乏肾精的滋养，胃气就不能推动腐熟水谷；缺乏肾阳的温煦，脾气就不能运化水液。只有肾中阴阳二气相互配合，脾胃之气才能升腾而不降陷。因此在补益脾胃之气时，要兼顾肾中阴阳二气。治法以补肾气为主，兼补脾胃，肾中的阴阳二气才能充盛。方用并提汤：大熟地、巴戟、白术、人参、黄芪、山萸肉、枸杞、柴胡。

3 温养心肾法

此法适用于下身冰冷，用热气烘烤方暖，男女交合时，阴中没有丝毫温热之感的不孕妇女，傅氏认为是子宫寒气太盛的缘故。正如寒冷之地不能长出草木，深水之潭不能养活鱼虾，子宫寒冷也必然不能受孕种子。虽然丈夫身体健壮，精液甚热，能直接进入子宫之内，但因子宫寒甚，也不过停留短暂时间，不久即被逼出。这类妇女的子宫之寒凉，并非先天禀赋不足，而是心肾二火衰微。因子宫位于心肾之间，上有属心之脉，下有系肾之络，子宫寒凉，便是心肾二脏火衰之故。因此治疗需温补心肾二火，方用温胞饮：附子、白术、巴戟、人参、杜仲、菟丝子、山药、芡实、肉桂、补骨脂。

4 补火生土法

此法适宜于平素性格恬淡，稍稍进饮食则平和舒坦，多食则身体难受，或恶心呕吐，或大便泄泻，胸膈满闷，长时间难以受孕怀子之妇人，傅青主认为此由脾胃虚寒引起。脾胃虚寒的原因是心肾虚寒。胃土之生成需心火之健旺，脾土之运化需肾火之温煦。因此，心肾火衰则脾胃生化无权，也就不能将水谷转化为气血精微。缺乏后天气血精微，胞宫就得不到精血津液的灌溉滋养。想要胞宫有温润之气养育胚胎，必然无法实现。即使成功受胎，带脉无力固护胞宫，也必会殒堕。此乃因脾胃虚寒而无法孕育胎儿。治疗当急补脾胃之气。但脾之母源于命门之火，胃之母源在心之包络，欲温补脾胃，必须补益肾心二经之火。母旺子就不会虚弱，母热子必然不会寒凉，这是子病治母的奥义。方用温土毓麟汤：巴戟、覆盆子、白术、怀山药、人参、神曲。

5 滋补气血、益肾宽带法

此法适用于自觉小腹有紧迫之感，挛缩而不舒张，长时间未能生育之妇女，傅氏认为是带脉拘急之故。带脉环腰脐而循行，宜松弛而不宜抽紧。带脉挛急乃由于腰脐经脉之气不流通，而腰脐间经脉之气不通畅又是因为脾胃之气不足。脾胃气虚则腰脐经气闭塞，从而导致带脉拘急抽紧，牵动胞宫。即使男精直射入胞宫，胞宫也只能暂时摄纳，最终还是会因气虚无力难以负载而引发小产。这类妇女大多不能节制欲望，很难保证她们不发生坠胎。治法宜宽其带脉之急。须知带脉之急非一时可解，应当通利腰脐经脉之气；腰脐经气也非一时可通，必需大补脾胃气血。一旦腰脐经气通利，带脉宽松，胞宫孕胎即成易事。方用宽带汤：白术、巴戟肉、大熟地、人参、麦冬、杜仲、肉苁蓉、白芍、补骨脂、当归、五味子、建莲子。

6 疏肝宣脾解郁法

此法适宜于平素心胸狭隘，善妒且不能怀妊之妇人，傅山认为是肝气郁结所致。妇人怀孕后，必然心经寸脉流利而滑急，脾经关脉舒缓而平和，肾精尺脉旺大而应指，才算是喜脉，此三部脉象郁结不畅而有子者，鲜也。假若三部脉郁，肝气必会因此更加郁结，从而累及心肾之脉郁结难解。此因子母相依，母郁必子不喜，子喜必然母不郁。之所以肝气郁结而不能成胎，是因为肝木不舒，必会下克脾土，壅塞脾土之气。脾气既塞则腰脐经气不利，而腰脐之气不利则任脉不能通达带脉，则带脉之气亦塞矣。带脉之气一塞，胞宫之门必闭，男精即使到达胞门，亦不能得其门而入，必致不孕。治法宜疏解肝、脾、心、肾四经之郁结，开放胞宫之门，方用开郁种玉汤：白芍、香附、丹皮、茯苓、当归、白术、花粉。

7 健脾利湿法

此法适用于身体肥胖，胸中喉间痰涎甚多，婚后久不受孕的妇人，傅氏认为此属湿邪太盛。外部湿邪为患，通常先侵袭人体下部，而肥胖之湿是由于脾土为病产生的内湿，不属外湿。脾土既病，不能将水谷精微转输至全身以充养四肢肌肉，其人身体应当消瘦而虚弱，却表现为肥胖。此因湿气盛，湿气盛者多肥胖，肥胖之人多气虚，气虚之人多痰涎，外表看似体胖健壮，实则体内虚损。身体内虚则脾气衰少，脾气虚衰则不能运化水湿，继而内湿停留于肠胃之间，难以化成精微而反成痰湿。脾本为太阴湿土，现又因痰湿盛而内湿愈重，脾脏难以承受，必将水津下注于子宫，长此以往，胞宫竟成汪洋之水窟。况且肥胖妇人，阴道、子宫部位必定肉质肥厚，遮住子宫，影响摄精受纳，不孕是必然之势。加之水湿内盛，即使男子健壮，阳精能直达子宫，宫内水湿泛滥也必将男精溶化成水，妊娠难矣。治法必须以泄水化痰为主，然而泄水化痰需脾胃健运，脾阳不振则痰湿难除，方用加味补中益气汤：人参、黄芪、当归、半夏、甘草、柴胡、白术、升麻、陈皮、茯苓。

8 清骨滋肾法

此法适用于入夜骨蒸潮热，自觉全身发热像火烧，口干舌燥，咳吐痰沫，难以受孕生育的妇人，傅氏认为是骨髓内热。胞宫是五脏之外的一个脏，它既不属阴脏也不属阳腑，不在五脏之列。胞宫之脉上系于心包，下系于命门。系心包者与心相连，心为阳脏；系命门者与肾相通，肾为阴脏。因此胞宫是阴中有阳，阳中有阴，胞宫在受孕上通于变化变现为或生男胎，或生女胎。然而胞宫正常生理功能的发挥必需以阴阳相互协调为基础，胞宫与肾相通，肾主骨生髓，骨髓亦为肾精所化。骨髓内热是由于肾中有热，肾热则胞宫亦热。因胞胎有骨髓之滋养，胎儿才能生骨化形，骨髓过热，煎熬髓液则骨中空虚，只存虚热之气，难以滋生养胎。治法必须清骨中之热。然骨髓内热多因肾水亏虚所致，补肾之阴则骨热自除，正如“壮水之主，以制阳光”之理。方用清骨滋肾汤：地骨皮、麦冬、元参、丹皮、沙参、五味子、白术、石斛。

9 升补任督法

此法适宜于腰背酸楚，胸腹胀满，身困倦怠，昏昏欲睡，千方百计求子而未能如愿之妇女，傅氏认为是任督困阻之故。任脉起于胞中，沿人身腹胸上行，督脉也起于胞中，沿人身腰背上行，皆从带脉上下穿行而过。因此任脉虚损则带脉发病于前，督脉虚损则带脉发病于后。带脉为病，胞宫虽能受孕，也必会导致小产，且任督二脉既虚，腹中必会产生癥瘕。癥瘕痞块阻于胞宫之外而成障碍，胞宫缩于癥瘕之间则难以受精成孕。治法须先治其癥瘕之病，再补其任督之脉，则上下平衡，阴阳和谐，呼吸吐纳天地精华，受精成孕化胎，精力充沛则养胎无虞。外无所障，内有所容，生育可矣。方用升带汤：白术、人参、沙参、荸荠粉、鳖甲、茯苓、肉桂、半夏、神曲。

10 补肾化水法

此法适用于小便难出，淋漓涩痛，腹部胀满，双脚浮肿而久不受孕的妇人，傅氏认为此由膀胱不能气化所致。膀胱与胞宫距离相近，位于胞宫之前，膀胱为病就会波及胞宫。水湿之气需要通过膀胱之气化，膀胱气化又需得肾阳之助，如此才能自尿道排出。倘若膀胱缺乏肾阳之温通，气化无力，水湿之气必会由膀胱渗入胞宫。充满水湿之气的胞宫有如汪洋之田，断不能化生万物。治法必须壮肾气以分消胞宫之湿，益肾火以达化膀胱之水。先天命门之火既旺，则膀胱气化正常，胞宫水湿自除，正如汪洋之田受阳光照耀而化为湿润之土。水湿气化则膀胱通利，命火旺盛则胞宫温暖，断无播种而不发芽之理，自然能成孕。方用化水种子汤：巴戟、白术、人参、肉桂、菟丝子、芡实、茯苓、车前。

傅青主治疗不孕首先是针对主症，审证求因，法随证立，方从法出。如治疗骨蒸夜热不孕，妇人入夜骨蒸潮热，口干舌燥，咳吐痰沫，傅氏认为是骨髓内热。肾主骨生髓，肾阴亏虚，骨髓内热，胞宫之脉系命门通肾，阴虚肾热则胞宫亦热，难以受孕。因此治疗直取清骨滋肾法，以地骨皮、丹皮为君，清骨蒸，退虚热，骨热解，自受孕。治疗肥胖不孕，傅山认为乃脾土之内湿所致，脾主运化的功能依赖于脾气的作用，脾气虚衰则不能运化水湿，内湿停留于肠胃之间难化精微反成痰湿。治法宜健脾利湿，方中白术、茯苓、半夏健脾利水，升麻升提气机，“提脾气而升于上，作云作雨，则水湿反利于下行”。

其次是注意脏腑间相互关系，下部冰冷不孕，胞胎寒凉，乃心肾二火衰微，治宜温养心肾。心肾同为少阴经所属，经脉循行路线上相互交通，心为君火在上，肾主命火在下，二者相互配合，维持人体正常生命活动，心肾之火生，胞胎之寒自散。便涩腹胀足浮肿不孕，乃膀胱气化失司，取补肾化水法。肾与膀胱相表里，膀胱的气化取决于肾气的盛衰，肾气充足，固摄有权，膀胱开合有度，水液自正常代谢。

另外也兼顾脏腑与经脉络属。少腹急迫不孕属带脉拘急，脾胃气血亏虚，腰脐之气闭，则带脉拘急。治法宜滋补气血、益肾宽带。宽带汤中白术、人参、麦冬、熟地、当归补益脾胃气血、利腰脐之气，巴戟天、杜仲、肉苁蓉、补骨脂益肾宽带；五味子之酸以生肾水，益肾助带；白芍之酸以平肝木，扶脾土，肝不克脾则脾胃健运，气血充盛。肝、脾、肾、带同治，则不难孕育。对于嫉妒不孕之肝气郁结，肝木不舒，下克脾土，脾气既塞则腰脐之气必不利，且不能通任脉而达带脉，带脉气塞，胞门关闭，自难受孕。采用疏肝宣脾解郁法，解肝气之郁，宣脾气之困，心肾之气俱舒，则腰脐之气利，任带之气通达，胞胎自启。又如腰酸腹胀不孕，属任督之困，治以升补任督，傅氏认为利腰脐之气，正升补任督之气也，用白术、沙参、人参益气健脾，利腰脐，补任督。

总之，傅山将不孕以主要症状表现分为十种，认为不孕以虚为主，其中尤以肾虚较为多见，与脏腑、阴阳、寒热、气血、任督密切相关。因此，在治疗不孕时灵活运用五行生克制化关系，结合气血寒热虚实，在补肾的基础上辨证地结合平肝火、补脾胃、温心火、疏肝郁、健脾气、补任督等法为治，为后人诊断和辨证论治不孕症提供了宝贵经验，是不可多得的临床法宝。