杜小峰，苏润泽

（山西中医药大学，山西晋中030619）

胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。临床上多表现为阵发性，与心悸、眩晕等并见，是中医内科常见的病症。

胸痹病名最早见于《内经》，汉·张仲景《金匮要略》设专篇论述，强调胸阳不振、阴寒痹阻心脉是其主要病机，并制定了瓜蒌薤白辈等多首方剂辨证论治。宋金元时期治疗胸痹的方法非常丰富，大多采用芳香、温通、辛散之品与补益药联合应用。明清时期多数医家认为心脉瘀阻是胸痹发生的基本病机，治疗上多取活血化瘀的方法，如明·王肯堂《证治准绳》的失笑散，清·陈修园《时方歌括》的丹参饮，清·王清任《医林改错》的血府逐瘀汤等，这些方剂的应用，极大地发展了活血化瘀的治法，形成具有中医特色的辨证论治体系，为后世辨证论治胸痹奠定了极为珍贵的基础。但是，在长期的临床实践中发现，仅仅按照对胸痹的传统认识治疗胸痹仍存在一定的局限，现将自己临床上中西医联合治疗胸痹的体会与同道分享。

1 病例举隅

病例1：梁某，女，80岁，2019年5月9日就诊。主诉：心前区憋闷半年，加重1周。现病史：患者半年前无明显诱因出现心前区憋闷，喜叹息，近1周类似情况发生次数增多，伴心悸、乏力懒言，面色不华，动则心悸加重，舌质暗红，舌苔薄白，脉细弱无力。既往史：2型糖尿病近20年，平素皮下注射胰岛素治疗（具体用药不详），空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下。体格检查：发育正常，营养良好，心尖搏动正常，心界不大，心率68次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺（-），余（-）。心电图：Ⅲ、avF导联T波低平，ST段水平型下移，V2～6T波倒置。西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛，2型糖尿病。中医诊断：胸痹、消渴，气虚痰瘀互结。治法：补气化痰活血通络，给予补阳还五汤合血府逐瘀汤加减。黄芪 30 g，茯苓 30 g，黄精 10 g，桃仁 10 g，当归20 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，水蛭 6 g，丹参 30 g，焦山楂30 g，泽泻10 g。14剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次口服。单硝酸异山梨酯片20 mg，日1次，口服，阿司匹林肠溶片 100 mg，日1次，口服，胰岛素治疗方案不变。

二诊（5月22日）：服上方后，患者自诉胸前区症状明显好转，憋闷发生的次数及发作时持续的时间显著减少，基本无乏力，睡眠好，舌质淡红，舌苔薄白，脉仍细弱。心电图：Ⅲ、avF导联T波仍低平，但较前抬高，V2～6T波仍倒置，但较前深度变浅。给予健脾化痰活血化瘀、佐以益气。处方：桃仁10 g，红花10 g，当归 20 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，水蛭 6 g，丹参20 g，枳实 10 g，泽泻 10 g，天花粉 10 g，茯苓 30 g，黄精10 g。14剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次口服。

三诊（6月3日）：服药近30剂后患者症状基本消失，未再发生心前区憋闷，原伴随症状缓解，舌质淡红，苔薄白。心电图：V2～4T波仍倒置，但较二诊时深度变浅。宗原方加减巩固疗效，药物组成：丹参15 g，三七 6 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，花粉 10 g，当归 10 g，丹皮 10 g，茯苓 30 g。10 剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次口服。

病例2：郭某，男性，48岁，2018年6月23日就诊。主诉：胸前区憋痛2～3 d。现病史：患者两三天前在单位干重体力活时感胸憋痛、气短、乏力，无出汗、恶心、呕吐，疼痛不向肩背部放射，当时立即停止工作，休息后缓解（具体时间不详）。昨天与家人去超市购物回家上楼时又发现胸前区憋痛，与3 d前症状类似，在楼梯上休息后症状缓解。今在家人的陪伴下来我院就诊，现舌质淡红，舌苔白厚腻，脉略数。体格检查：患者体型呈腹型肥胖，发育正常，营养过剩，血压134/70 mmHg，心尖搏动正常，心界不大，心率84次/mim，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺（-），余（-）。心电图：Ⅰ、avL导联T波低平，ST段水平型下移，V3～6T波倒置。西医诊断：冠状动脉性心脏病，不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹，气虚血瘀。治法：补气活血通络止痛，方药：给予补阳还五汤合血府逐瘀汤加减。黄芪30 g，茯苓30 g，白术 10 g，三七 6 g，水蛭 6 g，当归 20 g，川芎 10 g，赤芍10 g，丹参30 g，泽泻10 g。14剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次口服。完善相关检查：冠状动脉造影，查血脂、血糖、肝肾功能。

二诊：患者服上药到本次就诊期间，仅在到太钢医院做冠脉造影检查时发生过1次胸憋闷，持续时间也较前缩短，余无明显不适。造影检查结果：冠状动脉分布呈右优势型；前降支近端斑块，中段约40%～50%狭窄，分支未见狭窄及阻塞性病变；回旋支中段斑块，分支未见狭窄及阻塞性病变；右冠动脉及分支未见狭窄及阻塞性病变。血液生化检查：胆固醇5.63 mmol/L，甘油三酯2.86 mmol/L，空腹血糖5.90 mmol/L。证实冠心病诊断正确。中药仍以补气活血通络止痛为法，宗原方加减：黄芪20 g，茯苓30 g，白术 10 g，三七 6 g，水蛭 6 g，当归 20 g，川芎10 g，赤芍 10 g，丹参 30 g，檀香 10 g。14 剂，每日 1剂，水煎200 mL，分2次口服。单硝酸异山梨酯片20 mg，日1次，口服；阿司匹林肠溶片100 mg，日1次，口服；美托洛尔片12.5 mg，日1次，口服；阿托伐他汀片20 mg，日1次，口服。

2 辨证论治体会

冠心病是临床上常见的心血管疾病。中西医联合论治冠心病较单纯的中医论治在以下几方面更有优势。

2.1 中西医对胸痹的病因及发病机制的认识

2.1.1 中医对胸痹的认识 中医学认为冠心病属于“胸痹”的范畴，其发生主要与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、年老体虚等因素有关，是多种因素共同作用的结果。病位在心，但与肝、肾、脾相关。其根本病机是心血瘀阻。

中医“胸痹”与“真心痛”在症状、病因病机上的区别也有联系，胸痹症状较轻、死亡率低，而真心痛症状重、死亡率高。《灵枢·厥病篇》谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。因此，在中医古籍中治疗真心痛的有效方药记载较少，而治疗胸痹的方药较多。

中医临床上将胸痹辨证分为痰阻心脉、气滞心胸、心血瘀阻、寒凝心脉、心气亏虚、心阴不足、心肾阳虚7个证型［1］，但单一证候较少，常见虚实相兼，本虚标实，以实为主，本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。临床上治疗胸痹首要的是分清急性期和缓解期，急性发作期以标实为主，缓解期以本虚多见，应将辨证论治与辨病论治相结合方能取得满意的疗效［2］。

2.1.2 西医对胸痹的认识 冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病，是心血管系统最常见的疾病。最多见的病因是冠状动脉粥样硬化，其他少见的原因有冠状动脉的痉挛、栓塞、炎症及冠脉畸形等，近年研究结果发现导致冠状动脉粥样硬化的主要危险因素有年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病等，次要因素有肥胖、体力活动少、饮食习惯、遗传、胰岛素抵抗、同型半胱氨酸增高、A型性格、纤维蛋白及凝血因子增高等，在诸多因素中，血脂异常是最重要的危险因素，因而被临床医生广泛关注。血脂异常中高脂血症的产生除去参与脂蛋白代谢的酶（主要是脂蛋白酯酶和磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶）的活性外，主要与外源性摄入高脂饮食有关，与中医饮食所伤的认识一致。

随着医学的深入研究，近年来对于冠心病的分类已不再使用1979年WHO的分类方法，而是分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类，急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死和猝死，其共同的病理基础是不稳定粥样硬化斑块；慢性冠脉病包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。

典型的心绞痛应具有的特点：疼痛的部位在胸骨中上段，可波及心前区；性质呈压榨性、闷胀性或窒息性，非针刺或刀割样疼痛；诱因：常发生在劳力负荷增加或情绪激动的当时，饱餐、寒冷、心动过速、休克等也可诱发；持续的时间：疼痛出现后逐渐加重，持续时间多数小于15 min；缓解的方式：一般在停止诱发症状的活动或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。

2.2 胸痹的中西医诊断依据

中医诊断胸痹主要依据临床症状学特点：膻中及左胸膺疼痛，突然发作或有时发作，疼痛有闷痛、隐痛、刺痛、灼痛等；发作常兼有胸闷、气短、心悸；七情、气候变化、饮食劳倦等因素诱发。这种朴素的诊断方法在传统中医来说确实难能可贵，但同时造成了诊断上的混乱，迨明清时期，对胸痹的辨证才更加细腻。

结合现代医学对于胸痹的诊断采用十二导联心电图、心电图运动负荷试验、心电图连续监测或冠脉血管超声、也可行有创检查如冠脉造影、放射性核素检查等。

病例1心电图检查示：Ⅲ、avF导联T波低平，ST段水平型下移，V2～6T波倒置。初步判断是下壁和广泛前壁的心肌缺血，血管可能是冠状动脉的前降支，即前降支的狭窄。

病例2心电图检查示：Ⅰ、avL导联T波低平，ST段水平型下移，V3～6T波倒置。Ⅰ、avL导联T波低平，ST段水平型下移，可能是回旋支病变；V3～6T波倒置可能与前降支中段狭窄有关。随后的冠脉造影证实前降支近端斑块，中段约40～50%狭窄，回旋支中段斑块。

2.3 中西医对胸痹疗效的评价方法

由于中西医对疾病的认识不同，所采用的治疗手段不同，因此，对疾病治疗后的评价方法也存在很大差别。中医重视病人自觉症状的改善程度，在描述时常常用“缓减”“明显缓减”“略……”“甚……”等，现代中医尽管采用了症状积分等客观评价体系，但仍有不足，而西医除了重视症状外，还重视用辅助检查手段来考察，因而显得更客观。

现代医学认识到心绞痛发生的频率、持续的时间、劳力负荷的强度等与其后果相关，不稳定型心绞痛与心肌梗死的发生关系更加紧密。为此，加拿大心血管病学会将劳力性心绞痛分为4级。Ⅰ级：一般活动不受限制，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，快步、寒冷或逆风中、精神应急或醒后数小时内步行或登楼、爬山，均引起心绞痛；Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，步行200 m，登一层楼引起心绞痛；Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。

近年来，有学者提出“缺血总负荷”的概念，是指心肌缺血的幅度和24 h内发生缺血持续的时间。借助电子设备可测定患者ST段下移的时间与深度的乘积。

这些评价胸痹的方法较单纯症状评价更易被临床医者操作。本案患者治疗前、后心电图的变化就是很好的佐证。因此可以认为中西医联合对疾病的评价更客观。

2.4 中西医联合治疗胸痹的优势

中西医认识疾病各有特点。彼此应相互学习、相互渗透、相互借鉴，取长补短，相得益彰。西医重视“病”的诊断，而中医重视“证”的辨别，是西医或缺的。

“病”反映了疾病的根本矛盾，从流行病学、病因、病理认识疾病是现代医学作为自然科学认识疾病的基本方法，是人类纵向认识疾病本来面目的根本手段。对病的识别首先要掌握扎实的医学理论知识，需要详细地向患者及家属询问病史，认真而全面地进行体格检查，并结合相应的辅助检查，以明确诊断。针对致病因素和原发病灶特异损害部位，进行病因治疗、病理生理的纠正或对症治疗等是现代医学的特点。

“证”是中医所特有的范畴，反映了疾病的阶段性矛盾。“证”是从整体观念出发，把通过望、闻、问、切四诊收集来的各种证候，进行综合，运用中医学理论，结合病人的具体情况，并联系有关的各种客观因素，对疾病进行分析、归纳、推理、判断，是对疾病处于某个阶段的综合性的认识。

依据疾病发生发展的基本规律，分清标本缓急，将辨“病”论治与辨“证”论治有机地结合起来，即“病证结合”是中西医联合临床的最佳模式［2］。在中医辨证论治的同时，明确西医诊断不失为现阶段中西医联合的一种有效途径，更是时代对中医规范化的要求；将中西医两套理论体系融合起来，互相补充，互相渗透，用以指导临床治疗是医学发展的需要。