史巧云

【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺癌的病因、临床特征及CT表现。方法 选取2016年6月～2019年11月收治的103例男性COPD患者， 统计合并肺癌的发病率、CT表现、病因及临床特征。结果 103例COPD患者中合并肺癌42例， 其中包括中央型鳞癌23例， 腺癌17例， 双肺肿块2例。COPD患者中合并肺癌发病率为40.78%远高于正常人群的280/10万吸烟、长期慢性呼吸道感染、大气污染、职业接触及遗传因素等都是肺癌和COPD两者的共同致病因素。肺癌和COPD两者的致病因素、发病机制都有密切关联性。肺气肿、COPD是肺癌的独立危险发病因素， 肺癌是COPD尤其是轻中度COPD常见的合并症和死亡原因。结论 CT对慢性阻塞性肺疾病合并肺癌可提供较为全面的影像学信息， 具有重要诊断价值。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病合并肺癌; 吸烟;CT

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.067

【Abstract】 Objective   To investigate the etiology， clinical characteristics and CT manifestations of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with lung cancer. Methods   103 male COPD patients admitted in November 2016 to June 2019 were selected to analyze the incidence rate， CT manifestations， etiology and clinical features of lung cancer. Results   Among 103 COPD patients， 42 cases were complicated with lung cancer， including 23 cases of central squamous cell carcinoma， 17 cases of adenocarcinoma and 2 cases of bilateral lung masses. The incidence rate of lung cancer in COPD patients was 40.78%， which was much higher than that of 280/100000 in normal population. Smoking， chronic respiratory tract infection， air pollution， occupational exposure and genetic factors were the common pathogenic factors of lung cancer and COPD. The pathogenic factors and pathogenesis of lung cancer and COPD are closely related. Emphysema and COPD were independent risk factors of lung cancer. Lung cancer was a common comorbidity and cause of death of COPD， especially mild to moderate COPD. Conclusion   CT can provide comprehensive imaging information for chronic obstructive pulmonary disease combined with lung cancer， and has important diagnostic value.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease with lung cancer; Smoking; CT

COPD是臨床常见的慢性呼吸系统疾病， 多在慢性支气管炎、肺气肿基础上出现持续不可逆气流受限及肺功能异常， 病情迁延不愈， 易反复发作， 具有较高致死率。肺癌是一种常见的恶性肿瘤， 其发病率、致死率均处于较高水平， 占目前我国男性恶性肿瘤死亡率首位。近年来， 随着流行病学研究进展显示， COPD与肺癌之间存在密切相关性， COPD是肺癌的独立危险因素。在工作中也发现肺气肿、COPD患者合并肺癌的发病率明显高于普通人群肺癌的发病率。现总结如下。

1 一般资料

选取2016年6月～2019年11月收治的103例COPD患者， 均符合COPD的临床相关标准， 年龄60～85岁， 男性， 吸烟史：吸烟≥400支/年， 均合并慢支肺气肿病史20年以上。回顾性分析103例COPD患者合并肺癌的发病率及CT图像。

2 结果

103例COPD患者中合并肺癌42例， 均符合的临床相关标准及病理学检查确诊为肺癌。42例COPD合并肺癌患者中包括中央型鳞癌23例， 腺癌17例， 双肺肿块2例。COPD患者中合并肺癌发病率为40.78%远高于正常人群的280/10万， 42例COPD合并肺癌患者中典型病例CT图像如下。

3 讨论

3. 1 发病机制 随着流行病学的研究进展发现肺气肿、COPD是肺癌的独立危险发病因素， 肺癌是COPD尤其是轻中度COPD常见的合并症和死亡原因之一。吸烟、长期慢性呼吸道感染、大气污染、职业接触及遗传因素等都是肺癌和COPD两者的共同致病因素。肺癌和COPD两者的致病因素、发病机制都有密切关联性。

3. 1. 1 长期吸烟 吸烟是COPD合并肺癌的首要共同环境致病因素。①烟草中含有多种化学物质， 苯丙芘、亚硝胺、尼古丁、一氧化碳、烟草焦油等均有很强的致癌活性。这些物质作用于呼吸道上皮细胞导致细胞发育不良、化生和腺瘤样增生， 最终损伤DNA而引发细胞恶变。②致癌物质长期刺激呼吸道上皮细胞， 引起气道反复炎症反应， 支气管黏膜充血水肿， 腺体增生、肥大， 分泌功能亢进， 管壁增厚狭窄， 引起气道阻塞， 导致肺功能下降。还可以通过氧化应激引起支气管上皮细胞损伤， 促使某些致癌基因被激活， 抑癌基因突变和失活， 进而引起细胞的转化， 最终癌变[1]。③吸烟还可以促进气道黏液细胞的外分泌功能损伤并降低气道纤毛细胞清除能力， 使细菌易定植于气道， 导致呼吸道感染和肺组织反复损伤与修复， 这也是COPD和肺癌发病的共同病理基础[2]。

3. 1. 2 慢性炎症 慢性性炎症早已被证明在许多脏器会诱发癌症。例如乙肝病毒感染最终会引发肝细胞肝癌;幽门螺杆菌感染引起的胃炎也能发生癌变等。同样， 慢性气道炎症也是COPD和并肺癌的常见发病原因。反复慢性气道感染， 如支气管炎、肺气肿、肺结核等易诱发肺癌。原因在于：①COPD患者多在慢支肺气肿病理基础发展而来， 是远端气道的慢性炎性疾病， 有慢性肺损伤和纤维增生特性;②在慢性炎症环境中， 炎症反应产生炎症介质是潜在的基因毒性， 所以细胞的损伤修复过程是一个致癌的过程[3];③大量证据表明慢性炎症存在区域肿瘤的发生几率增加， 且炎症持续时间越长， 肿瘤发生的危险性越高[4]。

3. 1. 3 遗传因素 众所周知， 肺癌具有家族遗传倾向， COPD合并肺癌也不例外。这也表明遗传在两种疾病中都起着重要作用。一个人患肺癌不仅与环境因素有关， 而且遗传因素也起着重要作用。COPD家族中也有类似情况， 而且COPD遗传性缺乏α1抗胰蛋白酶， α1缺乏会降低支气管壁弹性蛋白酶的防护能力， 引起肺内蛋白酶-抗胰蛋白酶严重失衡， 导致不可逆的肺泡结构损伤， 从而增加肺气肿的风险[5]。流行病学研究发现， 肺癌患者的亲属发生肺癌的可能性是非肺癌的亲属患者的2.5倍[6]。有日本学者就不同组织类型的发病情况进行遗传流行病学研究发现：35.8%的肺鳞癌患者有肺癌家族史， 与其他人群相比有显著差别;58.3%的肺泡细胞癌的女性患者有肺癌家族史， 并且她们中75.0%的双亲患有肺癌。这不仅支持了肺癌的家族史是增加个体患肺癌的危险性， 而且也说明了女性对肺癌的遗传易感性比较高。

3. 1. 4 职业接触和大气污染 职业接触和大气污染也是肺癌的重要致病因素。已经被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其他化合物氯乙烯， 煤烟、焦油和石油中的多环芳烃及烟草加热产物等。长期接触铍、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率。空气污染， 特别是工业废气均能引发肺癌。发达国家肺癌的发病率高， 主要原因是由于工业和交通发达地区， 石油， 煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进， 起协同作用。

3. 2 发病部位 COPD合并肺癌多发生于男性吸烟者， 以鳞癌常见， 在肺上叶发生率高。有研究结果显示肺癌在肺上叶的发生率为64.6%， 可能与肺癌更易发生在有更多肺气肿的周围， 尤其是右上肺有关， 肺气肿加重导致周围毛细血管受压， 肺泡血流量减少， 通气与血流的比例失调， 导致弥散面积减少， 弥散功能下降[3]。

3. 3 临床表现 咳嗽、咳痰、呼吸困難是COPD与肺癌共有的症状。刺激性干咳、痰中带血、阻塞性肺炎、肺不张及胸腔积液、进行性消瘦、胸痛、声音嘶哑、甚至是骨转移所表现出的一系列症状等等都可能是癌肿发展到不同阶段出现的症状。

3. 4 CT表现 COPD是因患者长期吸烟致慢性支气管炎症并肺气肿， 肺气肿发展到一定程度， 出现通气功能障碍肺功能下降， 也就是说患有COPD的患者， 定有肺气肿， 而有肺气肿的患者， 不一定发展到了COPD阶段。肺气肿分为全小叶型、小叶中心型、小叶间隔旁型和瘢痕旁型四型。CT诊断特别是HRCT对肺气肿征象有高度敏感性和特异性。临床以小叶中心型肺气肿最多见， 多发生于上叶， 尤其是上叶尖段、后段和下叶背段。大部分患者均有长期大量吸烟史并合并慢性支气管炎。CT表现的特点是肺野内出现散在分布的小圆型、无壁的低密度区， 直径约2～10 mm， 病情严重时可合并成较大低密度区， 多分布于肺上部。COPD合并肺癌按病变部位分中心型肺癌和周围型肺癌。中心型肺癌原发于叶或主支气管， 以在肺门区形成肿块并合并不同程度的支气管阻塞为主要病理特征， 主要为鳞癌， 其次为小细胞癌。早期癌组织局限在支气管壁与管腔内， 能较早引起管腔阻塞产生肺不张或阻塞性肺炎等。肿瘤进一步生长可沿支气管壁或穿过管壁向外发展形成肺门肿块。晚期瘤体较大时常与肺不张或阻塞性炎症合并存在， 且与转移性肿大淋巴结融合一体。周围型肺癌是多发生于小支气管的肺癌， 故肺癌生长不受限制， 容易在肺实质内形成结节或肿块， 随着癌肿生长， 不同时期可以出现瘤体内空洞、瘤体远侧阻塞性肺不张、肺梗死， 或受支气管血管阻挡瘤体可出现分叶、切迹或脐凹等等征象。如果肿瘤呈浸润性生长瘤体内可出现支气管气象、小泡征， 边缘分叶、毛刺、棘状突起及胸膜牵拉， 部分肿瘤体内可出现钙化征象。总之， 螺旋CT扫描能清晰显示支气管腔内肿块、管壁增厚、管腔狭窄和肺实质肿块形态、轮廓、内部情况等;清楚显示肺门、纵隔、腋窝淋巴结转移及胸部骨转移;并对早期肺癌和隐匿部位肺癌的观察亦有独到之处。

3. 5 诊断与鉴别诊断 COPD和并肺癌， 根据长期吸烟（≥400支/年）并发慢支、肺气肿病史， 肺实质及肺门区肿块结合CT强化扫描分析肿瘤动静脉期血供情况及支气管镜活检检查不难做出正确诊断。COPD合并肺癌应和肺结核、肺脓肿、错构瘤及神经源性肿瘤等的CT表现相鉴别， 具体如下。

3. 5. 1 肺结核 好发部位是肺上叶尖段、后段及下叶背段;年龄以青年多见， 无吸烟病史或短期吸烟史;临床表现有乏力、午后低热等症状;结核菌素试验阳性;肺部肿块可见空洞、周围卫星灶、钙化斑等CT征象， 不难鉴别。

3. 5. 2 肺脓肿 患者伴随持续高热症状;肺部肿块边缘毛糙， 肿块内部可见气液平面等等。

3. 5. 3 错构瘤 典型CT表现肿块内“爆米花”样钙化。

3. 5. 4 神经源性肿瘤 多位于后纵膈椎体旁孤立或哑铃状肿块。有良恶性之分， 恶性肿瘤多伴有胸膜浸润或椎体破坏等CT征象。COPD合并肺癌多发于≥60岁男性长期吸烟史人群， 患者以慢支、肺气肿发展而至COPD， 导致通气障碍， 肺功能下降， 成为肺癌独立高发因素。大量流行病学证实吸烟致COPD合并肺癌发生率是吸烟非COPD患者的4～5倍。有学者提出肺癌有可能是COPD的最终结局。老年患者， 肺功能差， CT确诊多数为晚期， 治疗难度大， 预后差。故呼吁对高危人群要定期进行肺功能及胸部低剂量CT检查， 以早发现、早诊断、早治疗， 提高疗效， 提高生存期限和生活质量， 改善预后。

目前我国肺癌发病率逐年升高， 与人口老龄化、城市工业化、农村城市化、环境污染化以及生活方式不良化密切相关。已有的研究表明：西方发达国家通过控烟和保护环境后， 近年来肺癌的发病率和死亡率已明显下降。因此， 禁止和控制吸烟， 积极治疗肺部慢性疾病， 改善并提高肺通气功能， 保护环境、做好职业防护、合理锻炼及科学饮食对降低肺癌发病率具有十分重要意义。

参考文献

[1] 吴漫.徐兴祥.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的研究进展.中华肺部疾病杂.（电子版） ， 2019， 12（5）：646-649.

[2] 任成山.白莉.钱桂生.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌临床特征及新理念.中华肺部疾病杂志（电子版） 2015， 8（2）：137-142.

[3] 王丹.庞敏.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的临床特征分析.临床肺科杂志， 2019， 24（6）：1082-1085.

[4] Torre LA， Bray F， Siegel RL， et al. Global cancer statistics， 2012. CA Cancer J Clin， 2015， 65（2）：87-108.

[5] Sinden， Nicola J， Baker， et al. α-1-Antitrypsin variants and the proteinase/antiproteinase imbalance in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Physiology：Lung Cellular & Molecular Physiology， 2015， 308 （2）：179-190.

[6] 廖晨. COPD合并肺癌的臨床特征分析及Th17相关细胞因子与其发病风险的关联. 第三军医大学， 2016.

[收稿日期：2020-05-30]