王刚华 董晓红 范泽军 王金莲

【摘要】 目的 探讨卵巢癌与女性盆腔结核的诊断要点及腹腔镜在诊断中的作用。方法 对本院收治的因腹水、盆腔包块入院的28例患者的臨床资料进行回顾性分析。对比卵巢癌、盆腔结核疾病的术前相关指标， 分析两种疾病在腹腔镜下的特点。结果 术前， 盆腔结核与卵巢癌患者的腹水量、腹水蛋白量、血清糖类抗原125（CA125）、糖类抗原（CA199）升高率、腹水CA125对比， 差异无统计学意义（P>0.05）;盆腔结核患者腹水腺苷脱氨酶（ADA）、体温>37.2℃占比、腹水性质黄色占比高于卵巢癌患者， 体质量指数低于卵巢癌患者， 差异均有统计学意义（P<0.05）。盆腔结核镜下特点：腹水多为黄绿色， 腹水量为1000～2500 ml患者大多存在纤维素样粘连。双侧输卵管均存在充血、肿胀等情况， 表面存在栗粒结节， 伞端存在干酪样坏死物， 部分腹腔粘连， 无明显间隙者第一穿刺点行开放性操作。卵巢癌镜下特点：10例（55.6%）患者腹水色泽为淡黄色、草黄色， 另外8例（44.4%）患者腹水色泽为血色或略带血性。腹水量为800～2500 ml， 存在腹膜僵硬、挛缩等情况， 多数情况下存在单侧、双侧卵巢增大， 囊性或实质肿物。结论 腹腔镜在诊断女性盆腔结核和卵巢癌中具有良好的效果， 视野广阔， 且取材简单。

【关键词】 卵巢癌;盆腔结核;腹腔镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.025

卵巢癌虽然仅占女性癌症患者的3%， 但因其较低的5年生存率使其成为死亡率最高的女性恶性肿瘤之一[1]。确诊时90%为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期， 表现为腹水、盆腔包块、血清CA125上升， CA125是目前诊断和监测卵巢癌进展的最主要指标， 特别对于最常见的上皮性卵巢癌具有重要意义[2]， 但特异性较差。盆腔结核是一种女性生殖器炎症， 近年由于结核发病率的增加[3]， 盆腔结核在临床越来越多见， 临床症状主要表现为腹水、盆腔包块、血清CA125上升， 而低热和盗汗等结核中毒症状不明显， 与卵巢癌的临床表现一致， 大大增加了临床诊治的难度， 尤其对于既往无肺结核病史的患者， 极易被误诊为卵巢癌[4]。本文就盆腔结核与卵巢癌的鉴别及腹腔镜在鉴别中的应用进行分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2012年9月～2020年5月28例因腹水、盆腔包块入院治疗患者的临床资料， 年龄30～50岁， 平均年龄（38.41±8.26）岁。均未表现出典型的午后低热、盗汗等典型的结核中毒症状， 无肺结核病史， 入院后行腹水常规、生化、血清CA125、腹水ADA、腹水CA125、血CA199、红细胞沉降率、 腹水肿瘤细胞学检查、结核菌素试验结核涂片（非全部患者）、盆腔核磁等检查， 均行纤维肠镜以及纤维结肠镜检查， 排除胃肠道肿瘤。18例患者腹水肿瘤细胞学及结核菌素均为阴性， 不能明确诊断， 高度疑诊卵巢癌， 不能除外结核可能， 予患者行腹腔镜检查， 术后病理回报18例为卵巢癌， 10例为盆腔结核。

1. 2 腹腔镜探查情况 所有患者均接受气管插管全身麻醉， 气腹压力控制在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 镜下所见， 见表1。

1. 3 观察指标 回顾性对比盆腔结核与卵巢癌患者的腹水量、血清CA125、CA199升高情况、腹水CA125、ADA、腹水性质、患者体温、体质量指数。分析盆腔结核与卵巢癌在腹腔镜下的特点。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两种疾病的术前相关指标对比 术前， 盆腔结核与卵巢癌患者的腹水量、腹水蛋白量、血清CA125、CA199升高率、腹水CA125对比， 差异无统计学意义（P>0.05）;盆腔结核患者腹水ADA、体温>37.2℃占比、腹水性质黄色占比高于卵巢癌患者， 体质量指数低于卵巢癌患者， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两种疾病在腹腔镜下的特点分析

2. 2. 1 盆腔结核镜下特点 腹水多为黄绿色， 腹水量为1000～2500 ml患者大多存在纤维素样粘连。双侧输卵管均存在充血、肿胀等情况， 表面存在栗粒结节， 伞端存在干酪样坏死物， 部分腹腔粘连， 无明显间隙者第一穿刺点行开放性操作。

2. 2. 2 卵巢癌镜下特点 10例（56.6%）患者腹水色泽为淡黄色、草黄色， 另外8例（44.4%）患者腹水色泽为血色或略带血性。腹水量为800～2500 ml， 存在腹膜僵硬、挛缩等情况， 多数情况下存在单侧、双侧卵巢增大， 囊性或实质肿物。

3 讨论

3. 1 实验室检查及影像学检查的意义 结核病为结核分枝杆菌导致的慢性传染病， 传染性强[5]。女性盆腔结核多为继发性感染所致， 大多血行传播所致， 少数为直接蔓延[6]。常常没有明显的结核中毒症状， 而盆腹腔积液、盆腔肿物及CA125 异常升高等临床表现与晚期卵巢癌相似， 故临床上常误诊为卵巢癌[7， 8]， 但这两种疾病的治疗原则完全不同， 盆腔结核首选规范抗结核治疗， 而卵巢癌则无论期别都首选手术治疗， 为避免误治， 二者的鉴别尤其重要。CA125是来源于体腔上皮的糖类抗原， 卵巢上皮性肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔结核及盆腔感染等均可使其升高。本研究显示CA125对于诊断卵巢癌和盆腔结核无明确意义。但临床上经抗结核药物治疗2周后， 盆腔结核患者CA125即可进行性下降[9]， 对于高度疑诊盆腔结核的患者可经验性抗结核治疗， 根据CA125值的变化可进一步明确诊断。结核菌素试验是结核病诊断的重要手段之一， 但影响因素较多， 本文最后确诊为结核患者有2例结核菌素试验为阴性反应。腹水及痰涂片如能找到结核分枝杆菌可确诊结核， 但因盆腔结核多为继发性感染， 故常为阴性， 难以提供诊断依据。本文最后确诊为结核的患者红细胞沉降率均有升高， 但无特异性。本研究显示腹水ADA在两种疾病中有显著差异， 腹水ADA检测有助于盆腔结核的诊断， 盆腔结核患者腹水中ADA多> 20 U/ L， 而卵巢癌患者腹水中ADA常≤20 U/L[10]， 当不能除外盆腔结核时， 可将腹水ADA作为诊断指标之一。近年来多报道提示对腹水进行ADA、结核抗体（TB-Ab）、结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（TB-DNA）等检查， 有助于提高盆腔结核的诊断率。结核感染T细胞斑点试验是目前检测结核感染的最敏感方法， 并且其敏感度不受机体免疫状态的影响[11-13]， 故对于疑诊结核的患者可作为观察指标之一。

影像学检查在女性盆腔结核和卵巢癌的鉴别诊断方面有一定价值。虽然本文18例患者均在术前未提示結核可能， 但对比患者的影像学改变， 两者还是各有特点， 盆腔结核患者盆腔核磁检查特点为平滑腹膜增厚、腹水中有网格样改变及盆腔各脏器表面云絮状增厚软组织影[14];而卵巢癌患者盆腔核磁检查多表现为结节状腹膜增厚与结节状或饼状大网膜。

3. 2 腹腔镜在盆腔结核与卵巢癌鉴别中的应用 常规的实验室检查及影像学检查常常无法确切的鉴别盆腔结核和卵巢癌， 如采用剖腹探查的方式， 虽然能够明确诊断， 但该术式对患者造成的创伤较大， 尤其是盆腔结核患者并不需要接受手术治疗， 关键在于抗结核治疗， 临床上还可能造成医疗纠纷。另一方面， 剖腹探查会严重影响机体的免疫系统， 降低机体的免疫功能， 加重盆腔结核患者的病情。近年腹腔镜技术日渐成熟， 盆腔结核已经不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证， 腹腔镜手术具有创伤小、出血少、清晰度高等优势， 能在直视状态下观察盆腹腔， 可作为鉴别诊断盆腔结核和卵巢癌的重要手段。术前影像学检查提示肠管与腹壁关系密切者第1穿刺点的可开放进入， 第2、3穿刺点根据患者实际情况选择， 本研究所有患者经腹腔镜检查后， 均无并发症发生。根据本项研究腹腔镜在鉴别女性盆腔结核和卵巢癌中能够获得精确的诊断结果， 对患者的治疗和早日康复有着重要意义。

3. 3 如何避免盆腔结核的误诊误治 盆腔结核多起病隐匿， 且在采集病史时大多患者否认有肺结核病史或结核接触史， 而且疾病本身对生命威胁小。而近年卵巢癌发病率呈上升趋势， 其病情进展较快， 预后较差， 死亡率较高， 临床医生的重视程度高， 故在诊断时会首先考虑卵巢癌可能， 而忽略了盆腔感染及结核等。对于盆腔包块、腹水， CA125增高的患者要考虑结核可能， 尤其是消瘦和伴发热的患者， 要仔细询问病史， 提高警惕。CA125升高在肿瘤的诊断中缺乏特异性， 联合人附睾分泌蛋白4（HE4）进一步明确诊断。结核可疑的患者完善腹水ADA和结核T细胞实验， 是临床目前可广泛采取的观察治疗。对于诊断困难的患者必要时可采取腹腔镜探查术， 以早确诊和早治疗， 防止误诊、误治。

综上所述， 腹腔镜在诊断女性盆腔结核和卵巢癌中具有良好的效果， 有助于临床进行鉴别诊断。

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[收稿日期：2020-06-12]