王 喆，张 强，陈垚宇

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特，010059；2.内蒙古医科大学附属医院肝胆胰脾外科)

随着生活水平的提高，胆石病的发病率逐年增长，胆石病是比较常见的胆道系统疾病，通常包括胆囊结石与胆管结石，而胆总管结石是常见急腹症之一，较易进展并诱发重症胆管炎与急性胰腺炎，严重时可危及生命[1]。其中成人胆囊结石发病率为10%～20%，而胆囊结石合并胆总管结石发病率为15%～18%[2]。目前手术仍是外科治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段，尽管开腹手术具备一定的治疗效果，但它同时存在手术创伤较大、术后并发症发生率高、术后康复慢等缺点。近年随着内镜外科技术、腹腔镜技术的不断完善，微创技术已逐渐成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方式[3]。治疗胆囊结石合并胆总管结石的术式中，腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)及内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+LC是最常用的两种方式。通过比较两种术式的术后临床预后，进一步判断两种术式的治愈效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年7月至2019年5月内蒙古医科大学附属医院肝胆外科收治的40例胆总管结石患者的临床资料，按手术方式将患者分为两组，LCBDE+LC组(A组)与ERCP+LC组(B组)。A组中男9例，女11例；19～78岁，其中胆总管一期缝合4例，胆总管T管引流16例。B组中男10例，女10例；20～80岁；两组患者临床资料差异无统计学意义，见表1。纳入标准：(1)B超、MRI等影像学检查明确诊断为胆总管结石伴或不伴胆囊结石；(2)胆总管直径>0.8 cm；(3)无心肺等基础疾病；(4)无手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 LCBDE：全身麻醉成功后，患者取仰卧位，充分暴露腹部术野，常规消毒、铺巾。脐上做小切口，建立气腹，置入腹腔镜，分别于剑突下、右腋前线与肋弓交汇处穿刺12 mm、5 mm Trocar，置入操作器械。术中探查肝脏情况，于胆囊三角处认清解剖结构，分离胆囊三角，于胆囊管近端置双重Hem-o-lok，胆囊管远端置入钛夹，结扎胆囊管及胆囊动脉。术中见胆总管，纵行切开胆总管，可见褐色胆汁流出，沿切口置入胆道镜，见图1，探查胆总管内结石位置、数量、大小，置入取石网篮取出结石。一期缝合：胆总管切口用5-0可吸收线缝合，分别于肝下、Winslow孔放置负压引流管，术后2～3 d无明显胆漏、出血且引流量低于5 mL/d时拔除引流管；T管引流组：胆管内放置T管缝合管壁(图2)，注入生理盐水未见周围明显渗出，电凝钩切断胆囊动脉，剪刀切断胆囊管，沿胆囊与肝脏交界处顺行切除胆囊，胆囊床电凝止血，剑突下孔取出胆囊，检测无活动性出血及胆漏，予以抗感染治疗[4]。

1.2.2 B组 ERCP：常规准备后进镜至十二指肠降段，见十二指肠降段乳头大小、形态正常，开口可见，并见结石及胆汁流出，选择性胆管插管成功后注入造影剂(图3),见肝内外胆管先后显影，先行十二指肠乳头小切开，柱状球囊扩张十二指肠乳头，切开长度为1～1.5 cm，然后用取石篮取石，见图4，对于直径超过1.5 cm的结石，应先采取机械性碎石再取出。取完结石后再次造影，以确保结石无残余，导丝引导下放置鼻胆管。

LC：全身麻醉后采用三孔或四孔法入腹，切除胆囊，取出结石。胆囊切除后放置腹腔引流管，术后3～5 d拔除，术后予以抗感染、保肝药物治疗[5]。

图1 胆道镜探查胆总管 图2 放置T管引流

图3 逆行胰导管造影 图4 取石篮取石

1.3 观察指标及疗效评价标准 预后指标：临床症状改善情况，住院时间，术后恢复时间，出血量，胆总管通畅及结石残留情况，术后切口感染、胆道出血、胰腺炎、胆漏等并发症发生情况。临床疗效评价标准为痊愈：腹痛等临床症状消失，术后无相关并发症发生及疾病复发；好转：腹痛等临床症状基本消失，术后出现少量并发症；无效：恶心、腹痛等临床症状依然存在，且无任何缓解，术后出现严重并发症[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对比两组治疗情况，A组中4例行胆总管一期缝合，16例行胆总管T管引流；1例有轻微黄疸症状，其他情况尚可。B组临床症状基本消失，达到痊愈标准。两组术后住院时间、术后带管时间差异无统计学意义(P>0.05)。A组总住院时间短于B组,总出血量多于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。A组术后感染2例，胆漏1例；B组中术后感染1例，结石残留1例，胆管炎1例，术后出血1例。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3，术后感染通过对症抗感染治疗均有所缓解，胆漏需充分引流胆汁，避免进展为胆汁性腹膜炎。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者临床预后指标的比较

表3 两组患者并发症的比较(n)

3 讨 论

胆囊结石合并胆管结石是肝胆外科临床常见病，其中胆管结石以胆总管中下段结石常见。如结石数量过多或直径过大，容易使胆总管扩张，进而迁延为胆总管结石。以往多采用传统手术方法治疗胆总管结石，包括开腹探查胆总管切开取石+T管引流等，虽然传统治疗方法效果较好，但常伴随胆漏及其他术后并发症[7]。随着腹腔镜技术的发展，相较传统手术方式，腹腔镜手术创伤小、术中出血量少、住院时间短、康复快、费用低等特点逐渐显现。首先LCBDE+LC的创伤相对较小，对手术位置的解剖结构显露更清晰，减少了对血管的损伤,同时减轻了对胃肠道的刺激，患者的疼痛感因为切口小而较开腹手术有所减轻，术后可较快下床进行康复训练，从而有效缩短住院时间，并且很大程度上降低术后胆漏、切口感染及其他并发症发生率[8]。ERCP是经内镜逆行胰胆管造影术，经十二指肠乳头插管，注入显影剂后胰胆管逆行显影，这是胰胆管疾病诊断的金标准，具有较高的确诊率。此术式能清晰鉴别出体内结石的分布位置、胰胆管病变部位及性质，尤其胆管解剖结构可能的异常发育，使术者能充分认知胆囊三角结构，明确胆囊管与胆总管之间的关系,胆囊管的变异及有无其他解剖学变化，评估手术部位的状况及解剖结构，降低胆管损伤风险。与传统手术相比，经ERCP行十二指肠乳头括约肌切开、LC无需切开胆总管，保留了胆管的完整性及生理功能，减少医源性胆管损伤，缩短手术时间，创伤小，适于无法耐受手术的患者[9]。

文献报道[10]，两种方法均是治疗胆总管结石合并胆囊结石安全、有效的术式[10]。同时认为，LCBDE+LC组取石成功率高于ERCP+LC组，住院时间短于ERCP+LC组[11]，但本研究两种术式差异无统计学意义。LCBDE+LC组并发症发生率明显低于ERCP+LC组[12]。正因为LCBDE+LC组总住院时间更短，在资源、专业知识允许的条件下，对有症状的胆囊结石合并胆总管结石的患者更多选择单阶段的手术治疗[13]。也有文献报道认为，ERCP+LC治疗胆总管结石更有效[14]。本研究结果显示，两组治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果指标相近，两组术后住院时间、术后带管时间差异无统计学意义(P>0.05)。但LCBDE+LC组总住院时间短于ERCP+LC组，差异有统计学意义(P<0.05)。双镜联合组中胆总管一期缝合可有效缩短术后住院时间，患者康复更快，T管引流可更好地控制并发症的发生，从而大大缩短了总住院时间。而ERCP联合LC组需由内外科共同完成，过程更加繁琐，同时ERCP的适用条件更加严苛，因此总住院时间也更长。但LCBDE+LC相较单纯LC的手术创伤更大，出血量也多于ERCP+LC[15]。对于术后并发症，LCBDE+LC组会出现由于手术夹移位导致的胆管炎[16]。同时还会出现胆漏、术后感染等并发症[17]。ERCP组中内镜后胰腺炎较常见[18]，多因为反复插管及患者自身状态的影响[19]。据报道，脾脏血肿也是罕见但已知的ERCP术后并发症[20]。本研究中，LCBDE+LC组并发症数量与ERCP+LC组相比差异无统计学意义(P>0.05)，LCBDE组术中会一定程度损伤胆总管,从而术后出现大量引流液，容易引起发热等术后感染症状及胆漏，本研究中发生2例术后感染，继而延迟愈合时间。ERCP组会因切开十二指肠括约肌而导致胰腺炎、反流性胆管炎等严重并发症[21]。同时还会引起结石残留，甚至出现结石复发，继而无法治愈。

综上所述，随着腹腔镜技术的不断发展及临床操作方面的不断规范，LCBDE+LC治疗胆总管结石合并胆囊结石得到更多推广。胆总管一期缝合能缩短总住院时间，T管引流会有效控制胆漏的发生，而术后感染、胆管炎等并发症也会随治疗方案的合理化而逐渐减少。尽管存在严重的并发症及ERCP的适用条件限制，但ERCP+LC凭借手术出血少、创伤小的优点依然是治疗方案之一。在今后的临床治疗中，还需要根据患者身体状况、监测指标选择治疗方案，适用范围更广泛的LCBDE+LC更容易被患者选择。