胡伟泽，戴育坚，刘 震，叶 彤，王英俊，郑辉明

(福建医科大学附属泉州第一医院疝外科，福建 泉州，362000)

腹股沟疝是外科常见病，临床上以男性多见，女性腹股沟疝发病率占全部腹股沟疝的8%～16%[1-3]。子宫圆韧带囊肿临床少见，因走行于腹股沟管，常表现为腹股沟区包块，容易出现漏诊或误诊为腹股沟疝。临床上腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿患者更加少见，既往均以个案或小病例组报道为主[4-6]。治疗上多行开放腹股沟疝修补及圆韧带囊肿切除。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下同时完成疝修补及囊肿切除术已有报道[7-9]。2016年6月至2019年9月我科完成6例腹腔镜疝修补术联合子宫圆韧带囊肿切除术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共6例患者(6侧)，均为成年女性，平均(47±8)岁，其中左侧2例，右侧4例。均以腹股沟包块入院，平卧位可消失4例，减小1例，无明显变化1例。6例均无腹股沟区疼痛不适感。术前均常规行腹股沟区彩超，5例提示腹股沟区囊肿，4例提示合并腹股沟疝，均未提示疝内容物。术中探查均证实为腹股沟斜疝合并子宫圆韧带囊肿。

1.2 手术方法

1.2.1 全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP) 术野常规消毒铺巾，脐下1.0 cm做1.0 cm横行小切口，切开皮肤，分离皮下组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，于腹直肌后、腹膜前穿刺10 mm Trocar，进入腹膜前间隙，建立气腹，压力维持在11～13 mmHg，置入腹腔镜，镜推法分离扩大腹膜前间隙，显露耻骨结节，在正中线耻骨结节与脐下切口间上1/3、2/3做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar，置入操作钳，充分扩大腹膜前间隙，内侧Retzius间隙超过耻骨联合，外侧Bogros间隙达髂前上棘，显露腹壁下动脉及子宫圆韧带。腹膜前间隙完整显露、分离出子宫圆韧带囊肿及疝囊，如果囊肿、疝囊与圆韧带粘连紧密且患者无生育要求，切除大部分囊肿，于内环口处横断疝囊及圆韧带，残余囊壁用电凝钩烧灼。如果囊肿、疝囊与圆韧带间隙疏松，则完整剥离囊肿及疝囊。置入3D MAX轻量补片，平铺覆盖肌耻骨孔，保留子宫圆韧带患者于补片外下方斜行剪开补片至子宫圆韧带内环口处，补片下方置于圆韧带前方紧贴肌耻骨孔，3-0薇乔线间断缝合、关闭补片剪口。本研究中2例患者行TEP，1例保留子宫圆韧带，1例横断子宫圆韧带(图1～图3)。

1.2.2 经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP) 术野常规消毒铺巾，脐上缘做1.0 cm纵行小切口，切开皮肤，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在13～15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，腹腔镜引导下分别于平脐处两侧腹直肌外缘穿刺5 mm Trocar，于内环口上方约2.0 cm处弧形切开腹膜，内侧至脐内侧皱襞，外侧至髂腰肌中部，分离腹膜前间隙，充分显露肌耻骨孔，分离疝囊及子宫圆韧带(方法同TEP组)，置入自固定补片，平铺覆盖肌耻骨孔，于补片外下方斜行剪开补片至子宫圆韧带内环口处，补片下方置于圆韧带前方紧贴肌耻骨孔，3-0薇乔线间断缝合、关闭补片剪口，3-0薇乔线连续缝合关闭腹膜瓣。本研究中4例患者行TAPP，3例保留子宫圆韧带；1例拉回圆韧带囊肿时圆韧带于内环口处断裂(图4～图6)。

1.3 术后处理 术后常规沙袋压迫患侧腹股沟区6 h后佩戴疝气带7 d。术后6 h可进食流质并下床活动。术后1 d恢复正常饮食，术后(2.5±0.5)d出院，3个月避免剧烈活动及重体力劳动。

2 结 果

6例患者(TEP 2例，TAPP 4例)均在腹腔镜下完成手术，无中转开放。术中均证实为腹股沟斜疝合并子宫圆韧带囊肿，无一例发现对侧隐匿疝。疝环直径平均(2.0±0.6)cm。6例患者中，4例保留了子宫圆韧带。TEP组2例中1例无法完整剥除囊肿且子宫圆韧带较细小，于内环口处横断子宫圆韧带，另1例完整切除大部分囊肿壁并保留子宫圆韧带。TAPP组3例保留子宫圆韧带，2例完整剥除囊肿，1例剥除大部分囊壁，残余囊壁予以灼烧、开放处理。手术时间平均(47±9)min，术后平均住院(2.5±0.5)d。术后随访(24±15)个月，无疝复发及囊肿复发、慢性疼痛、感染等并发症发生。

图1 疝囊、子宫圆韧带及圆韧带囊肿(TEP组) 图2 横断圆韧带(TEP组)

图3 置入巴德3D MAX补片(TEP组) 图4 右腹股沟斜疝(TAPP组)

图5 子宫圆韧带囊肿及斜疝疝囊(TAPP组) 图6 自固定补片绕过子宫圆韧带剪口及缝合(TAPP组)

3 讨 论

子宫圆韧带始自子宫角前面、输卵管近端稍下方，随腹膜由内环进入腹股沟管，终于大阴唇前端，胎儿期子宫圆韧带进入腹股沟时，伴随其周围的腹膜亦延伸入腹股沟内形成腹膜鞘突，此管通常在妊娠第4个月开始关闭，部分女婴腹膜鞘突未闭合或因后天因素造成的腹膜鞘突闭合不全，这就导致子宫圆韧带囊肿、腹股沟斜疝发生[10]。

子宫圆韧带囊肿与腹股沟疝临床表现相似，均表现为腹股沟区无痛性包块，圆韧带囊肿腹股沟区包块于平卧休息后可部分缩小，但不能完全消失。部分患者可于月经来潮时出现腹股沟区包块肿大、疼痛，月经结束后症状好转。有学者报道，将子宫圆韧带囊肿误诊为腹股沟疝，或漏诊[11-12]。临床诊断首选彩超，可了解腹股沟包块性质，包块是否与腹腔相通、能否还纳腹腔、与周围组织毗邻关系[13]，尤其高频率彩色多普勒超声的应用，发现腹股沟疝中合并子宫圆韧带囊肿的患者逐渐增多[10]。CT尤其三维重建能更加清楚地显示囊肿与子宫圆韧带的关系[14]，对于术前制定手术方案及评估手术难度有一定帮助。

对于腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿的患者，临床上一般采用开放手术切除，囊肿切除的同时行腹股沟疝修补术[15-16]。但女性腹股沟区解剖特点不同于男性，其腹股沟管外环口较小，股环较为宽大，因此容易发生股疝。女性腹股沟疝一般较小，多局限于腹股沟管内，很少进入大阴唇。而腹股沟疝修补术中单纯加强腹股沟管后壁，术后容易出现股疝[17]。有学者报道，女性开放腹股沟疝修补术后复发率较高，二次手术患者41.5%为股疝[18]。这是因为开放腹股沟疝修补术仅修补腹股沟管后壁与直疝三角区，未覆盖肌耻骨孔下方的股疝区。因此肌耻骨孔的完全覆盖，对于女性腹股沟疝患者尤为重要。腹腔镜腹股沟疝修补术可完整覆盖肌耻骨孔，包括斜疝、直疝及股疝区，修补所有类型腹股沟疝，从而预防术后股疝的发生。目前临床上主要有两种手术方式，TAPP与TEP。国外相关报道发现，女性患者中，腹腔镜腹股沟疝修补术术后复发率较开放修补术(李金斯坦术)明显降低[1,19]。因此，合并子宫圆韧带囊肿的女性腹股沟疝患者可选择腹腔镜手术治疗，国内已有相关学者进行报道，均取得良好的手术效果[7-8]。本组6例患者，2例行TEP，4例行TAPP，术后随访，未出现疝复发及圆韧带囊肿复发，无慢性疼痛发生，疗效确切。

男性腹股沟疝行腹腔镜修补术时需行“精索腹壁化”,即“去腹膜化”,是十分重要的步骤,是为了使补片有足够空间，防止补片卷曲及斜疝复发[20]。而女性腹股沟斜疝疝囊与圆韧带有多种关系形态：(1)大间隙型：两者间有很好的疏松组织间隙，很容易分离；(2)小间隙型：两者之间有间隙，但间隙非常小，分离疝囊与圆韧带时需要仔细；(3)无间隙型：两者间的相连非常紧密，横截断面囊壁包裹的圆韧带呈现希腊字母“Ω”状，将二者分离非常困难[21]。强行分离可能导致疝囊破裂、圆韧带断裂。临床中多数女性腹股沟斜疝患者属于无间隙型，术中去腹膜化困难，多数医师会选择横断子宫圆韧带。相关学者报道，横断子宫圆韧带与保留子宫圆韧带对腹股沟疝的治疗效果及术后并发症并无显著差异，且手术时间明显缩短[22-23]。目前并无确切证据表明子宫圆韧带离断后是否对生育产生影响。但子宫圆韧带在维持子宫正常的前倾前屈及正常生理功能方面有重要作用，越来越多的学者支持保留子宫圆韧带的完整性。目前临床上保留圆韧带的手术方法主要有子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜法、内环整形法(Keyhole法)、子宫圆韧带横断与重建法[24]。对于合并子宫圆韧带囊肿的患者，手术应尽量完整切除囊肿，如粘连紧密、无法完整剥离，应根据患者情况个体化选择手术方式。如果患者为中老年女性且无生育要求，可切断子宫圆韧带。对于有生育要求的年轻患者，应尽量保留子宫圆韧带的连续性，将疝囊及子宫圆韧带囊肿由内环口处拉回腹腔，尽量完整剥除或大部分切除，残余囊壁用电凝钩烧灼破坏。保留子宫圆韧带患者，我们参照2017版腹腔镜腹股沟疝手术操作指南[25]，将内环口整形方法进行改良，分离内环口下方子宫圆韧带约3 cm，将补片剪口开于子宫圆韧带外侧后下方。本组6例患者中，4例保留了子宫圆韧带。TEP组2例中1例无法完整剥除囊肿且子宫圆韧带较细小，于内环口处横断子宫圆韧带，另1例完整切除大部分囊肿壁并保留子宫圆韧带。TAPP组中3例保留了子宫圆韧带，2例完整剥除了囊肿，1例剥除了大部分囊壁，残余囊壁予以烧灼、开放处理。

关于手术方式的选择，选择TAPP或TEP并无特殊指征，如有下腹部手术史，常规行TAPP，囊肿较大且位置深的患者，首选TAPP，也可选择TEP，根据术者习惯及水平决定。如囊肿较大且位置深，可嘱助手于体外腹股沟区轻微向内环方向挤压囊肿，主刀由腹腔内牵拉囊肿，从而更容易显露与切除，如无法完全显露，可切除大部分囊肿并灼烧、开放处理残余囊壁组织。

本组6例患者均行腹腔镜手术，随访至今未发现疝复发及圆韧带囊肿复发，无慢性疼痛发生。腹腔镜手术时补片置入位置更深，术后创伤小、疼痛轻、康复快、切口美观，TAPP还可同时探查对侧腹股沟区，如发现隐匿疝可同期手术，减少手术切口[2]。

综上，腹腔镜手术治疗女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿安全、可行。对于年轻有生育要求的女性，建议尽量保留子宫圆韧带，以免对生殖系统功能、生育产生影响。