郑文杰，田 虎

(1.潍坊医学院临床医学系，山东 潍坊，261000；2.山东省千佛山医院肝胆外科)

原发性肝癌是目前临床上最常见的恶性肿瘤之一，发病率高，死亡率高，愈合差。肝癌的治疗方式种类较多，均可取得较好的治疗效果，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下肝肿瘤射频消融术得到开展，具有手术时间短、术后康复快、并发症少等优点，在临床上得到充分体现。本研究回顾分析2016年1月至2018年6月山东省千佛山医院完成的24例腹腔镜超声引导下肝癌射频消融术的临床数据，探讨腹腔镜下射频消融术治疗原发性肝癌的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者术前均签署知情同意书。纳入标准：(1)术前经影像学检查确诊为原发性肝细胞性肝癌；(2)肝内肿瘤≤2个，肿瘤最大直径≤3 cm；(3)肝功能为Child A或B级；(4)术前影像学检查未发现血管侵犯及肝外其他脏器转移。排除标准：(1)有严重黄疸或顽固性腹水；(2)心肺或其他系统严重功能障碍，不能耐受手术；(3)有上腹部手术史。24例患者中男18例，女6例；42～77岁，平均(62.3±8.4)岁；慢性乙型病毒性肝炎感染20例，4例无肝炎感染病史；肝功能Child A级22例，B级 2例；肿瘤最大直径≤3 cm，平均(2.3±0.58)cm。

1.2 手术方法 全身麻醉，腹腔镜下先确定肿瘤位置及是否发生腹腔内转移，充分显露肿瘤并游离肿瘤周围韧带。先在腹腔镜超声下确定肿瘤大小与位置，然后在腹腔镜超声探头引导下布针，根据肿瘤大小同时布入1～3根射频针，完全覆盖肿瘤。布针完毕开始进行射频消融治疗，消融过程中腹腔镜超声观察射频消融效果，一般消融10～20 min，总体上消融范围要求完全覆盖肿瘤并超出肿块边缘1 cm以上，以彻底消除病灶。消融完成后即时行腹腔镜下超声检查，观察肿瘤消融的范围是否满足条件，如有残留或可疑残留再次消融，直至肿瘤完全清除。消融完毕后退针，每次退针均边退针边消融， 防止出血及针道肿瘤种植转移。手术步骤见图1～图3。

图1 腹腔镜超声下确定肿瘤大小及位置(黑色箭头为肿 图2 腹腔镜超声引导下进行消融(黄色箭头为肿瘤) 瘤)

图3 腹腔镜超声引导下肿瘤射频消融图 (红色箭头 为肿瘤病灶)

1.3 观察指标及术后随访 (1)术前及术后第1天肝功能变化；(2)手术时间、消融时间；(3)术中出血量；(4)术后住院时间；(5)严重并发症发生率；(6)甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)下降率、瘤体完全消融率；术后1个月复查AFP及腹部增强CT或MRI，确定肿瘤是否完全清除及AFP下降情况；(7)术后患者总生存率与无瘤生存率；术后均定期随访，术后第1年每3个月复查1次腹部增强CT或MRI及血AFP，术后第2年、第3年每半年复查1次腹部增强CT或MRI及血AFP。

2 结 果

2.1 术中指标及术后情况 患者均顺利完成手术，无中转开腹，手术时间平均(156.8±58.1)min，其中消融时间(22.3±7.8)min，12例患者因合并胆囊结石或胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术；术中出血量平均(5.3±1.4)mL；患者术后1个月AFP[(25.4±6.2)g/L vs.(119.7±104.6)g/L]较术前下降；术后第1天，ALT[(98.6±53.2)U/L vs. (30.6±24.6)U/L]、AST[(154±91.4)U/L vs.(52.5±41.3)U/L]、TBIL[(25.8±13.8)mol/L vs.(22.6±13.4)mol/L]均较术前升高，白蛋白指标[(32.8±3.6)g/L vs.(40.4±4.6)g/L]较术前降低，肝功能各项指标均于术后2周内恢复正常；术后平均住院(10.2±6.5)d。无围手术期死亡病例，1例患者于术后第5天因牵拉引流管导致腹腔出血，再次行腹腔镜下止血治疗，术后恢复顺利，余者均未出现严重并发症。

2.2 术后随访情况 患者均获随访，随访24～54个月，平均(36.8±6.5)个月，均无失访。术后1个月复查AFP及腹部增强CT或MRI，确定肿瘤是否完全清除及AFP下降情况，24例患者复查均未见肿瘤局部残留，瘤体完全消融率为100%；23例患者AFP较术前下降，AFP下降率为95.8%。随访期内，10例复发，6例因肿瘤复发死亡；术后6个月、1年、2年总生存率分别为100%、91.7%、75.0%，无瘤生存率分别为83.3%、70.8%、58.3%。

3 讨 论

目前对于早期原发性肝癌，肝移植、手术切除、射频消融等是主要治疗方式，均可取得较好的治疗效果[1]。虽然肝移植是早期原发性肝癌最理想的治疗方式，可将5年生存率增加至75%～92%[2]，但由于价格昂贵及供体短缺等原因，仅少部分人能接受移植治疗。手术切除是目前肝癌最有效也是应用最广泛的治疗方式，可完整切除病变组织，极大提高远期生存率[3]。然而，许多肝癌患者由于合并肝硬化及其他并发症，并不能耐受手术切除。经过近30年的发展，射频消融已成为肝癌临床上比较成熟的微创原位治疗技术，可最大限度地保留肝组织并预防手术切除后的肝衰竭。尤其腹腔镜下射频消融术，由于精准的定位及清晰的手术视野等优势，在临床得到越来越多的应用。

对于无法行肝移植及肝切除术的患者，腹腔镜下肝癌射频消融术正逐渐成为非常理想的替代治疗方式，尤其原发性小肝癌，腹腔镜射频消融术的治疗效果良好。Na等[4]发现，对于不适合手术切除、经皮射频消融的原发性小肝癌患者，其3个月、6个月、12个月、24个月总复发率分别为8.1%、14.4%、25%与35.7%；6个月、9个月局部肿瘤进展率分别为4.2%与8.7%。Eun等[5]的研究显示，与经皮射频消融术相比，腹腔镜射频消融术能更有效地改善原发性肝癌患者总体生存率，降低死亡率，并能更有效地限制肝内转移复发及边缘复发。张发鹏等[6]的研究显示，对于原发性小肝癌，腹腔镜射频消融术不仅较经皮射频消融具有更高的消融率，还具有与手术切除相当的远期疗效，同时具有微创及术后康复快的优点。本文所报道的术后6个月、12个月、24个月总复发率分别为16.7%、29.2%与41.7%，与文献报道相近。表明腹腔镜射频消融术在取得较好治疗效果的同时，对患者身体造成的伤害也更小。

Birsen等[7]最近发表的一篇文献分析了1996～2012年910例共接受1 207次腹腔镜射频消融术治疗恶性肝肿瘤患者的资料。他们发现，腹腔镜射频消融术后90 d并发症发生率为4%(n=50)，死亡率为0.4%(n=5)。术后并发症主要包括胃肠道损伤、感染、出血、尿潴留、心脏损伤、肺炎、血液系统与神经系统损伤等,其中9例患者出现腹腔镜射频消融术后出血，由于术后肝脏(n=4)或肠系膜(n=1)出血，共5例患者需行开腹手术。发生术后出血的患者中，目标病变均位于右后方，因为这些肿瘤需要最长的针头插入通道，因此损害血管的可能性更大。与射频消融相关的其他研究指出，不论采用(经皮、开腹、腹腔镜)何种射频消融方法，并发症发生率为0～34.7%，死亡率为0～5.2%[8-9]。与之相比，本研究24例患者中，围手术期仅1例患者发生严重并发症，无死亡病例，严重并发症发生率为4.2%，基本符合文献报道。

腹腔镜超声的使用对于腹腔镜射频消融至关重要。Asahina等[10]提出，腹腔镜超声可预防肝内血管与胆管的热损伤。日常操作中，腹腔镜超声在确定肿瘤宽度、深度及目标病变周围最满意的进针位置方面具有关键作用，使肿瘤的消融变得更加安全、有效，避免了肿瘤破裂及消融造成的肿瘤扩散。腹腔镜超声可于消融术后立即评估消融效果，并对消融不满意的结节进行第二次消融，保证了消融的成功率，可明显减少术后局部复发[11]。因此，腹腔镜超声可实现目标病变的精确消融并具有更高的技术成功率。

综上，腹腔镜超声引导下射频消融术治疗原发性小肝癌总体上是安全、可靠的，在取得较好远期疗效的同时还具有微创的优点，对于不符合肝脏切除术及肝移植手术治疗指征的患者，腹腔镜超声引导下的射频消融治疗是较好的替代治疗方式。