邓小强，王利娜，孙　胜（漯河市中心医院普外科，河南462000）

急性胆囊炎LC术后胆漏598例治疗疗效观察

邓小强，王利娜，孙胜（漯河市中心医院普外科，河南462000）

目的探讨急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（LC）术后胆漏的治疗效果。方法对该院2005年1月至2015年1月收治的598例急诊胆囊炎行LC患者的临床资料进行回顾性分析，均给予常规腹腔24号T管引流，排除中转开腹、胆漏患者12例（2.0%）。结果598例急性胆囊炎LC患者，共发生胆漏12例，其中胆囊管漏4例、右肝管漏3例、胆总管漏3例、副肝管漏2例；发现胆漏时间2 h至5 d，平均3.2 d；其中6例腹腔引流成功，2例再次经皮穿刺腹腔引流，2例开腹置管引流，1例开腹胆管端端吻合T管支撑，1例再次手术后死亡。结论预防性腹腔引流不仅有利于及早发现急性胆囊炎LC术后胆漏，还能降低术后再次治疗及风险，提高手术安全性。

胆囊炎，急性；胆瘘；胆囊切除术，腹腔镜/副作用；胆囊炎/外科学；手术后并发症

目前，急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（LC）术后胆漏仍有发生，国外报道择期LC术后胆漏发生率为0.8% ～1.1%［1-2］，国内报道发生率为0.09%～0.14%［3］，而急性胆囊炎LC术后胆漏发生率达1.37%［4］。因此，急性胆囊炎LC术后胆漏应引起重视。现将作者在临床工作中对急性胆囊炎患者行LC术后胆漏的治疗体会报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2005年1月至2015年1月本院收治的急性胆囊炎LC患者598例，排除中转行开腹术患者。术后发生胆漏共12例（2.0%），其中男5例，女7例；年龄21～88岁；部分患者（33.3%，4/12）来自于周边的医疗机构。按病因分为急性结石性胆囊炎487例和急性非结石性胆囊炎111例。本组术后胆漏12例均给予常规置管引流，通过引流管发现胆漏时间为2 h至5 d，平均3.2 d。胆总管漏3例、右肝管漏3例、胆囊管漏4例、副肝管漏2例。把每天引流量180 mL作为分界线，本组病例轻度胆漏5例（41.7%），重度7例（58.3%）。

1.2方法胆管造影明确胆漏部位，胆囊管漏4例，开始发现的2例胆漏直接行剖腹术探查，1例术中找不到漏口，只能腹腔置管引流；1例找到漏口，无法缝合，同样给予腹腔引流。根据上述经验，2例在明确漏口部位后只简单观察引流量，保持引流通畅，其中1例引流不畅再次行经皮穿刺置管引流，2例均取得与手术同样的效果。右肝管漏3例，其中2例行单纯腹腔引流，1例引流不畅后再次行经皮穿刺腹腔置管。副肝管漏2例成功引流。胆总管漏3例，成功引流1例，胆总管横断胆漏1例，术后2 h行开腹术，胆管端端吻合，行T管支撑，1例胆漏引流不畅出现腹膜炎，10 d后转入本院，再次行开腹术置管引流，术后重症感染死亡。

2　结　果

12例胆漏中10例（83.3%）腹腔置管引流成功，包括起初2例胆囊管漏手术探查2例及再次经皮穿刺腹腔引流2例。漏胆愈合时间4～25 d，术后住院时间7～16d。把腹腔引流管当T管处理，6周后泛影葡胺经引流管造影，确定造影剂无腹腔渗漏或胆汁顺利进入胆道，确定完整结实的窦道形成拔除引流管。胆管端端吻合T管支撑1例术后轻度狭窄，胆漏出现腹膜炎再次手术1例，术后死于重症感染。

3　讨　论

尽管急性胆囊炎LC具有诸多优点，但术后胆漏在所难免。胆漏发生的原因众多，首先是手术时间的选择，急性胆囊炎早期手术，局部水肿轻、组织脆，未形成致密粘连，三角区解剖结构尚清，易于解剖分离辨别。通常胆囊炎急性发作72 h内手术能明显减少胆漏的发生［5］。其次是解剖分离过程中解剖变异，炎性反应导致胆道解剖失真，胆囊三角及胆囊系膜的辨认上有技术困难等，钛夹脱落、撕脱或烧破，也可致胆漏。最后术中对可疑的解剖分离未及时采取补防措施。

术后胆漏的诊断方式很多，但大多不能早期诊断。如超声通常是首选的诊断工具，但术后早期受气体干扰，准确率低。有报道称超声早期的阳性率小于70%［6］。CT或磁共振胰胆管造影（MRCP）也是一种检查手段，但不是常规检查手段，也不能早期诊断。因此，胆漏的早期诊断很困难。而腹腔预防性置管引流有利于胆漏的早期诊断。本组病例预防性置管引流术后发现胆漏的平均时间为3.2 d（2 h至5 d）。Sicklick等［7］报道了预防性腹腔引流发现胆漏的平均时间为3.5 d；而无腹腔引流管的情况下，胆漏的临床表现通常发生于术后3～21 d，平均5 d。因此，作者认为术中预防性腹腔置管引流有利于较早发现术后胆漏。此外，通过腹腔引流管胆道造影还可明确胆漏部位，对其治疗也有重要帮助。

胆漏的处理方式选择多样，如穿刺引流、内镜治疗或手术治疗是常见的处理方式，但各有弊端，如手术的并发症发生率通常高达22%～37%，病死率达3%～8%［8］。近年来，内镜技术在胆漏治疗上的应用报道很多，如鼻胆管引流、括约肌切开，或放置胆道支架，或联合其中几种方式。但是括约肌切开后易出血、胰腺炎、穿孔；鼻胆管引流有带管不适、更换引流管风险、胆汁丢失严重等；支架植入有胆管阻塞、胆管炎、支架移位、二次内镜取支架等并发症可能。经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）也作为胆漏的一种处理方式，但临床成功率仅为69.8%，而出现肝损伤、气胸、脓胸、长期胆道出血等严重并发症发生率为6.3%［9］。

胆漏发生后患者易出现腹痛、腹胀、发热等局部或全身症状。如果在无腹腔引流的情况下其诊断处理烦琐，而且在目前的医疗环境下容易产生医疗纠纷。因此，相比无腹腔镜引流胆漏后反复检查观察或其他外科干预治疗而言，预防性肝下引流是一种很有效的防治手段。既往作者也有腹腔镜胆总管探查或肝切除术后胆漏引流经验：胆漏可以自己愈合，只要胆汁引流通畅，这种愈合时间通常达6～8周。基于上述原因，对于急性胆囊炎LC术后大多常规行腹腔置管引流，依据胆漏出现的时间、胆漏的量、有无通畅的引流、临床表现等采取相应的处理方式。本研究把每天引流量180 mL作为分界线，分为轻度和重度胆漏，本组病例轻度胆漏5例（41.7%），其中4例腹腔引流成功，1例再次经皮穿刺腹腔引流；重度胆漏7例（58.4%），2例成功引流，1例再次经皮穿刺腹腔置管，2例开腹置管引流，1例开腹胆管端端吻合T管支撑，1例再次手术后死亡。发现胆漏后只要引流通畅，胆汁流量不大，无腹痛、腹胀、发热等局部或全身症状或体征，只需简单观察就可以。对于早期大量胆漏，即使引流通畅无局部或全身症状，也要及时检查，明确胆漏情况，如需手术应及时行手术治疗。本组1例术后2 h发现胆漏量大，腹部体征不明显，明确胆总管横断，及时开腹行胆管端端吻合T管支撑。如在观察过程中发现胆汁流量减少或无胆汁流出，应及时行CT或B超检查，同时结合患者的临床表现，排除引流不通畅或胆汁弥散的可能。本组病例胆漏停止时间为4～25 d。对于确定引流不畅的病例，应调整引流管，如仍无法解决，行超声或CT引导下再次行穿刺肝下置管引流，必要时可以小切口放置硅胶管。只要引流通畅，患者一般情况良好后，可以带管出院，无须特殊治疗。作者把腹腔引流管当T管处理，于胆漏后6周用泛影葡胺经引流管造影，确定造影剂无腹腔渗漏或胆汁顺利进入胆道，确定完整结实的窦道形成后拔除引流管。本组12例急性胆囊炎LC术后胆漏患者，10例（83.3%）腹腔置管引流成功。表明预防性腹腔引流在急性胆囊炎LC术后胆漏具有重要意义，不仅有利于及早发现急性胆囊炎LC术后胆漏，还能降低术后再次治疗及风险，提高手术的安全性。但对于腹膜炎患者常合并菌血症的风险较高，需及早行剖腹探查术。

总之，目前LC是治疗急性胆囊炎的重要手段，但在治疗急性胆囊疾病时应重视LC术后胆漏及其后果。胆漏发生后往往非常被动，与其在胆漏发生后反复地检查诊断、内镜或其他外科干预治疗，不如预防性腹腔放置引流管。

［1］Braghetto I，Bastias J，Csendes A，et al.Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy：causes，clinical presentation，diagnosis，and treatment［J］.Surg Endosc，2000，14（11）：1037-1041.

［2］Kaffes AJ，Hourigan L，De Luca N，et al.Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak［J］.Gastrointest Endosc，2005，61（2）：269-275.

［3］王宏光，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术13000例的并发症分析［J］.中华普通外科杂志，2006，21（3）：167-168.

［4］Lien HH，Huang CS，Shi MY，et al.Management of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy based on etiological classification［J］.Surg Today，2004，34（4）：326-330.

［5］Gul R，Dar RA，Sheikh RA，et al.Comparison of early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：experience from a single center［J］.N Am J Med Sci，2013，5（7）：414-418.

［6］Brooks DC，Becker JM，Connors PJ，et al.Management of bile leaks following laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，1993，7（4）：292-295.

［7］Sicklick JK，Camp MS，Lillemoe KD，et al.Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy：perioperative results in 200 patients［J］.Ann Surg，2005，241（5）：786-792.

［8］Lo Nigro C，Geraci G，Sciuto A，et al.Bile leaks after videolaparoscopic cholecystectomy：duct of Luschka.Endoscopic treatment in a single centre and brief literature review on current management［J］.Ann Ital Chir，2012，83（4）：303-312.

［9］de Jong EA，Moelker A，Leertouwer T，et al.Percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with postsurgical bile leakage and nondilated intrahepatic bile ducts［J］.Dig Surg，2013，30（4/6）：444-450.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.033

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1009-5519（2016）11-1695-03

（2016-01-27）