那 莹，高方凯，高红雷，崔景利，刘向东，徐慧民

(1.潍坊市人民医院超声科，山东 潍坊，261041;2.潍坊市人民医院普通外科)

腹膜透析是终末期肾病患者常用的替代治疗方法，可自行在家进行操作，效果较好，患者生活质量较高。但在腹膜透析患者中，因大量透析液灌洗导致较高的腹压、腹肌萎缩等因素，腹壁疝发病率较高[1-2]。对于诊断明确的腹股沟疝，采用腹腔镜疝修补术或开放手术均可取得满意疗效。但对于腹膜透析合并隐匿性腹股沟疝的报道较少。本研究回顾分析2012年5月至2019年5月我院收治的8例腹膜透析合并隐匿性腹股沟疝患者的临床资料，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 8例腹膜透析并发隐匿型腹股沟疝患者，平均(45.2±9.5)岁；均为女性；病变部位均位于右侧；术前患者临床表现均为透析后腹壁及会阴部肿胀并进行性加重，以右侧为著；就诊前腹膜透析时间1～13个月；术前排除腹腔感染，引流出的腹透液清亮，腹水常规及细菌培养+药敏检查均为阴性。

1.2 手术方法 常规术前准备，患者均行彩超及盆腔CT检查，以排除其他可能。CT检查见会阴部肿胀。均行腹腔镜探查，见Nuck管未闭合(图1)。明确隐匿疝诊断后行疝囊高位结扎术：如果内环口很小，行单层荷包缝合(图2)；内环口比较明显时，行双层荷包缝合(图3)，并用电凝钩烧灼囊内黏膜。

1.3 术后处理 术后予以常规处理。根据患者血清肌酐、血钾、心肺功能等情况，确定术后恢复透析的时间。一般术后第2天开始透析，患者取健侧卧位，透析液每次用量500 mL，约保留2 h，每天用量2 000～3 000 mL，每次用量逐渐增加，1～2周过渡至术前透析量与频率。

图1 腹腔镜下见Nuck管未闭合

图2 内环口单层荷包缝合 图3 内环口双层荷包缝合

2 结果

8例患者均因终末期肾病行腹膜透析治疗；2例已行血液透析，6例维持腹膜透析。患者均成功完成腹腔镜下右侧隐匿疝疝囊高位结扎术。术中应用普理灵3-0聚丙烯不可吸收缝合线高位结扎疝囊，手术时间平均(11.6±5.3)min，平均住院(4.3±1.2)d，无明显术后并发症发生。术后第2天试用腹膜透析，患者取左侧卧位，初始每次灌注透析液500 mL，每天应用透析液总量2 000 mL，逐渐加量，1～2周过渡至术前的透析量与频率。2例术前改为血液透析的患者，术后2周转为腹膜透析。术后随访4～13个月，无复发病例。1例患者因腹腔反复感染改行血液透析。

3 讨 论

普通人群隐匿疝的发病率为7.9%～50%[3-5]，由于无明显的临床症状与体征，隐匿疝的诊断比较困难，多通过腹腔镜手术探查意外发现。腹膜透析患者具有较高的腹股沟疝发病率(10%～25%)，但隐匿疝的发生率无相关数据。因腹膜透析导致的腹内压增高等因素，部分隐匿疝可能很快进展为普通疝，出现典型的腹股沟区可复性肿物的症状与体征，诊断无难度。而对于少部分患者，可能就像本组患者，无明显的腹股沟区可复性肿物，而表现为腹壁及会阴部肿胀，术前明确诊断具有一定困难。对于普通人群的隐匿疝，手术治疗仍存有争议[3,5-7]。但对于腹膜透析患者，腹股沟疝的治疗应更加积极。即使为隐匿疝，透析液可能通过疝囊颈进入疝囊，甚至渗入软组织，导致患者比较严重的临床症状，进而影响腹膜透析的顺利进行。

女性隐匿疝的病因主要是腹膜鞘突管(女性称为Nuck管)未完全闭合或在腹腔透析液的压力下重新开放。腹膜鞘突是胚胎期腹膜于腹股沟内环处向外的袋状突起，女性沿圆韧带下降。出生前后逐渐闭塞、萎缩成纤维索；闭锁不完全的可形成Nuck管积液或子宫圆韧带囊肿[8]。因此，对于女性隐匿疝，腹壁薄弱区并不明显，疝囊高位结扎成为可能。

对于腹膜透析患者的腹股沟疝，手术方式也各不相同[2,9-10]。如果腹股沟疝诊断明确，为尽早恢复腹膜透析，不进入腹腔的完全腹膜外疝修补或开放无张力疝修补术优势明显。但对于隐匿疝，这两种手术方式难以作出准确诊断。这种情况下，可先置入腹腔镜探查，明确诊断后采用全腹膜外疝修补是一种改良。而我们应用的疝囊高位结扎术也不是简单的高位结扎：如果患者的Nuck管管口比较宽松，我们建议双重荷包缝合；同时应用电凝钩烧灼囊壁，造成局部的粘连，破坏可能存在的异位子宫内膜，可能减少术后积液，降低复发率；也可将同侧脐内侧皱襞或脐外侧皱襞牵拉过来覆盖内环口，可进一步加强腹壁，可能进一步降低复发率。

术后恢复正常腹膜透析的时间，并无公认的合适时间点。不进入腹腔的手术方式可适当提前开始腹膜透析的时间，有学者在开放手术后第1天即开始透析[2]，每次灌注透析液500 mL，每天应用的透析液总量为2 000～6 000 mL，逐渐加量，2周左右恢复至术前水平。也有术后4～6周开始恢复腹膜透析[9]。在病情许可的情况下，我们一般于术后第2天开始腹膜透析，逐渐增加透析量，本组病例均无明显渗液，疗效满意。

综上，结合腹膜透析患者隐匿疝发病的原因与解剖特点，疝囊高位结扎术具有一定的理论基础与临床优势，操作简单，费用低，术后可较快恢复腹膜透析，提高患者的生存质量，值得进一步推广与验证。