宋宣统，郭金成

(焦作市第二人民医院胸外科，河南理工大学第一附属医院，河南 焦作，454000)

近年全腔镜下食管癌根治颈部吻合术成为替代传统食管癌根治术的常见微创术式，通过将胃由胃小弯向胃底裁剪成约3 cm的管状胃代替食管实现食管胃颈部吻合[1]。其虽可实现无张力吻合，但吻合口漏的发生率较高[2]。其中管状胃血运不佳被认为是漏发生的主要原因[3]。为减少吻合口漏的发生，我科采取了经静脉注射吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)后通过观察游离胃血运的方法以改进管状胃的制作。现回顾分析2017年7月至2019年7月我院行胸、腹腔镜联合食管癌根治颈部吻合术203例患者的临床资料，对常规管状胃与注射ICG后近红外光观测下制作管状胃吻合口漏的情况进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 术前患者均经胃镜检查证实食管恶性肿瘤，无胸腹部手术史。术前通过胸腹部CT检查未见明确远处转移，肿瘤大小、外侵等程度符合腔镜手术要求。术前TNM分期T1～3N0～1M0，根据管状胃的制作方法分为两组，对照组采用常规管状胃，实验组经静脉注射ICG近红外光下观察胃的血流灌注的荧光显像制作管状胃。两组患者临床资料见表1。本实验经河南理工大学第一附属医院(焦作市第二人民医院)医学伦理委员会批准并签署患者知情同意书(批件号：2017018)。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1 手术方式 采用双腔气管插管。患者先取左侧卧位，建立人工气胸，右胸胸腔镜下游离食管并清扫食管旁、隆突下、左右喉返神经旁等淋巴结。患者改为平卧位，颈部沿左侧胸锁乳突肌内缘切口，游离颈部食管，将食管于颈部离断。患者改为头高脚低30度，建立人工气腹，腹腔镜下游离胃，清扫贲门、肝总、胃左等淋巴结。保留胃右血管近端1～2支分支及胃网膜右血管弓，胃网膜右血管弓与胃网膜左血管有分支交通时予以保留。剑突下沿腹白线做5 cm纵行切口，牵出食管远端及胃，离断食管，制作管状胃，胃底缝线后将管状胃经膈肌裂孔、食管床拉至颈部,与颈部食管行器械吻合，吻合口予以部分胃壁包埋加固，过长胃底部予以一次性直线切割器切除。

1.2.2 管状胃的制作

1.2.2.1 对照组 使用华森直线切割闭合器于胃小弯胃角向上近平行于胃大弯侧进行裁剪，切除多余的胃小弯及贲门，将胃制成管状，约3 cm宽[1]，先间断缝合止血，再以4-0可吸收缝线连续浆肌层缝合。

1.2.2.2 实验组 游离胃经腹部切口牵出体外后通过外周静脉注10 mL浓度为2.5 g/L的ICG(25 mg ICG用10 mL灭菌用水配制，用前30 min进行配制)，注射完成后需再次注射3 mL生理盐水。将胸腔镜调至荧光模式，于3～5 min内观察胃壁的荧光分布情况。采用Sherwinter等[4]、魏猛等[5]报道的评分系统(表2)，观察荧光达到3分的边界，用亚甲蓝进行标记(图1)，然后关闭荧光模式用直线切割闭合器沿其边界内切割制作管状胃(去掉胃底与胃小弯侧荧光不完全的部分)。管状胃拉至颈部后吻合前再次于颈部观察管状胃的血运(图2、图3)。余处理同常规管状胃。腔镜手术均由同一组医生完成。

表2 评分系统

图1 注射ICG后胃的荧光分布及胃的亚甲蓝标记 图2 管状胃经颈部切口拉出吻合前

2 结 果

两组患者年龄、性别、病灶位置、病灶长度、病理类型及病理分期等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组手术时间、吻合时间、术中出血量、术后肺部感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，实验组颈部吻合口漏发生率、住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

图3 吻合前荧光与可见光对照

3 讨 论

食管癌微创手术已得到大家的认可[6]，其中以胸腹腔镜食管胃-左颈部吻合的McKeown术式应用最多。尽管胸、腹腔镜食管癌手术得到了快速发展，但颈部吻合口漏仍是常见且严重的并发症。陈传贵等[7]报告颈部吻合口漏发生率约为4.9%，其中有3.7%的病死率。Kassis等[8]的7 595例食管癌回顾数据显示，食管胃颈部吻合口漏发生率为12.3%。赵格非等[9]报道了635例食管癌，结果显示颈部吻合口漏发生率为17.5%。食管胃颈部吻合口漏的发生延长了住院时间、恢复时间，而且是继发死亡的独立因素[10]。邱龙等[11]的数据显示，颈部吻合口漏患者的住院时间平均延长约26 d。郑海波等[12]报道，发生颈部吻合口漏后愈合时间为2周至2月以上。本研究中，对照组吻合口漏发生率高，住院时间长，表明吻合口漏的发生不利于术后快速康复，并且给患者及家属造成了巨大的经济与心理压力。

表3 两组患者手术相关指标的比较

颈部吻合口漏有多种原因，随着吻合技术及操作流程的同质化加强，技术原因导致的吻合口漏减少，目前管状胃的制作是发生颈部吻合口漏的独立危险因素[2,11]。常规制作管状胃保留胃网膜右血管、胃右血管近端1～2支[1]。其血运评估方法有通过观察管状胃的颜色、温度、血管搏动等，然而这些因素均受主观因素影响较大，难以准确反映组织灌注，可能造成吻合口部位胃的血流灌注不够，引起吻合口漏的发生。原锋锋等[13]通过制作梭形胃来减少吻合口漏的发生，并通过非接触式激光多普勒扫描成像仪检测证实了胃窦、胃体、胃底血流灌注量的增加。张灿斌等[14]采用浆膜下切开分离浆肌层与黏膜层、分别手工缝合浆肌层与黏膜层的方式来制作管状胃，并且监测胃血供良好，但其操作过程复杂、耗时较长,对术者技术要求较高，不容易实现。

ICG为相对无毒副作用的荧光染色剂，在无过敏反应且低于2.0 mg/kg(体重)浓度下应用无任何毒副作用。近年随着ICG标记近红外线成像腹腔镜系统的出现，ICG标记在外科应用中得到推广，通过在肿瘤周围局部注射ICG后与肿瘤组织中的白蛋白结合及与淋巴管内白蛋白结合这一特性，用以肿瘤定位、肿瘤淋巴结导航。国内魏猛等[15]、刘茂兴等[16]用于胃癌术中的肿瘤定位及肿瘤引流区域淋巴结的切除，明显增加了淋巴结的切除率。

ICG注射入血后因与血液中白蛋白、脂蛋白结合而留在血管内，随血液循环流经微循环，通过荧光胸腔镜激发荧光后在荧光胸腔镜下呈现绿色,可真实地反映组织的血液灌注情况[17]。利用这一特性魏猛等[5]进行了胃癌术中吻合口、十二指肠残端及两侧或单侧肠管、胃壁的血供评估。姚宏伟等[18]进行了直肠癌微创手术中直肠吻合口血运的评估。

通过注射ICG的荧光显像使得术中游离胃的血液灌注得到清晰显示，我们可直接通过荧光完全的区域来标记制作管状胃，去除了胃组织灌注不足部分，保证了所制作管状胃的良好血运。从而保证了用于吻合的胃的血供，减少了因吻合部位胃壁血供不佳导致的吻合口漏的发生。本研究中，实验组吻合口漏发生率低于对照组。Noma等[19]、Ohi等[20]、Duprée等[21]分别通过ICG可视化评估管状胃血流的方法减少了吻合口漏的发生。但多是通过制好管状胃后通过荧光摄像来区分管状胃不同部位的血供情况，选择血供好的区域作为吻合部位。我们通过荧光胸腔镜下观察游离后胃的血供来指导制作管状胃，较之更加直观、简便、易行，并能保证拉至颈部的管状胃组织的良好血供。

通过这种方式制作的管状胃，浆膜下的血流灌注情况得到清晰显现，避免了通过颜色、温度、搏动等判断血供是否良好的主观与盲目，也避免了切开肌层、黏膜层再手工缝合制作管状胃的复杂操作。通过注射ICG可清晰显示荧光完全区域即血供良好的区域，从而为管状胃的制作提供客观的切除边界，使得管状胃的制作直观、简单、精准、易操作。当然，我们的资料为回顾性研究，且手术例数有限，尚需更大量的数据积累及前瞻性的实验研究进一步证实其确切优势。