闫 灿，吴建军，鲁晓娟，王晶晶，兴 华

（1.郑州铁路职业技术学院，河南郑州 450007；2.郑州市骨科医院，河南郑州 450009）

股骨头坏死是股骨头供血障碍而导致骨髓基质细胞凋亡,股骨头结构改变、坏死、塌陷的常见骨科疾病［1］,多发于30～60岁,并呈进行性发展,致残率极高,关节塌陷后不可逆转,需行人工全髋关节置换术,但其创伤大,术后需要多次翻修,并发症多（如髋关节脱位、假体下沉、假体周围骨折、术后感染及伤口不愈合）［2］。早中期为股骨头坏死治疗的黄金阶段,尚有保髋价值的患者不推荐关节置换术,合理治疗可延缓塌陷进展速度,甚至可避免其发生,其中单纯的保守疗法包括药物、负重控制、冲击、高压氧,但不能有效阻止病情进展［3］；打压支撑植骨术创伤小,为近年来相关研究热点,并且术后中医药干预对延缓病情进展、提高生存质量具有独特的优势。因此,本研究探讨加味第一竹沥汤联合打压支撑植骨术对早中期股骨头坏死寒湿痹阻证患者的临床疗效,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2017年1月至2019年8月收治于郑州市骨科医院的86例早中期股骨头坏死寒湿痹阻证患者,随机数字表法分为对照组和观察组,每组43例。其中,对照组男33例,女10例；年龄26～65岁,平均年龄（38.2±7.9）岁；病程3～36个月,平均病程（14.3±3.7）个月；单纯酒精性21例,单纯激素性18例,酒精合并激素性3例,其他因素1例；国际骨循环学会（ARCO）［4］分期Ⅰ期12例,Ⅱ期31例,而对照组男31例,女12例；年龄25～65岁,平均年龄（39.4±8.1）岁；病程4～36个月,平均病程（14.6±3.5）个月；单纯酒精性19例,单纯激素性20例,酒精合并激素性2例,其他因素2例；ARCO分期Ⅰ期14例,Ⅱ期29例,研究期间对照组脱落3例（2例依从性差,1例数据不全）,观察组脱落1例 （依从性差）,2组一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。研究经郑州市骨科医院医学伦理委员会批准（2016KY021）。

1.2 纳入标准 ①西医诊断（早中期股骨头坏死）符合《成人股骨头坏死临床诊疗指南（2019版）》［5］标准；②中医辨证（寒湿痹阻证）符合《中药新药临床研究指导原则》［6］标准；③ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期（即早、中期）；④年龄25～65岁；⑤签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并关节肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎；②合并严重心、肝、肾功能不全；③妊娠期、哺乳期妇女；④合并凝血功能障碍。

1.4 脱落标准 ①出现严重不良反应或并发症；②自行退出；③依从性差；④失访；⑤资料不全。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组 给予打压支撑植骨术。患者取平卧位,麻醉后取患侧髋关节股骨大转子远侧,纵形4～7 cm切口,分离组织,暴露骨皮质,在C型臂X线透视下以大转子远侧为进针点,沿股骨颈朝股骨头坏死区中央方向钻入一枚2 mm导针,空心钻（直径10 mm）沿导针方向钻取骨隧道至股骨头软骨下约4 mm处,沿骨隧道尽量刮除股骨头死骨,冲洗,植入异体活性骨胶,沿骨隧道填充股骨头坏死区域遗留的空腔,打压结实,尽可能纠正股骨头塌陷部分,植入异体腓骨（长度7～9 cm）,可吸收螺钉进行挤压固定,在C型臂X线机透视下确保位置与深度合适后缝合切口。手术后,给予常规镇痛、抗感染治疗。

1.5.2 观察组 给予打压支撑植骨术,术后第2天口服加味第一竹沥汤,组方药材竹沥200 mL,茯苓、干姜、秦艽、独活、防己、防风、升麻各20 g,葛根、黄芩、麻黄、肉桂、附子各15 g,地龙、杏仁、细辛、甘草各10 g,全自动煎药机统一煎制为600 mL,每天2次,每次300 mL。

1.6 指标检测

1.6.1 髋关节功能 治疗前及术后6、12、24周采用髋关节功能量表（Harris）［7］评价关节活动度、关节疼痛、关节功能、畸形,总分0～100分,得分越高,症状越轻。

1.6.2 髋关节影像学 治疗前及术后6、12、24周采用髋关节蛙位与正位X射线检查股骨头坏死病灶形态、骨密度、坏死程度、股骨塌陷面积,总分0～100分,得分越高,症状越轻。

1.6.3 中医证候 治疗前及术后6、12、24周观察寒湿痹阻证表现,包括关节冷痛、关节重着、关节肿胀、畏寒肢冷、屈伸不利、疼痛逢寒加剧、遇到热痛减、昼轻夜重,每项计0～10分,分值越高,症状越重。

1.6.4 实验室指标 治疗前及术后24周清晨抽取患者空腹静脉血10 mL,离心 （3 000 r/min）5 min,取上层血清,保存于-80 ℃冰箱中。采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测骨代谢指标［血清骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、骨形态发生蛋白2（BMP2）、骨钙素（BGP）］,相关试剂盒均由法国Immunotech公司生产,批号分别为20160913L、20170118P、20160905G,严格按照说明书进行操作（取血清、质控液各100 μL,植入反应板微孔中,在20～25 ℃下培育60 min,连续洗涤4次后吹干,加入过氧化物酶标记反应液100 μL,在20～25 ℃下培育60 min,再连续洗涤4次后吹干,加入酶反应底物100 μL,常温下避光培育10 min,加入H2SO4终止液100 μL终止酶反应,缓慢振荡30 min,若反应板上小孔由蓝色变成黄色,表明反应终止,酶标仪测定吸光度,计算各指标水平）。采用全自动生化分析仪（型号UniCel DxC 800,美国Beckman Instruments公司）检测血脂指标［载脂蛋白A （ApoA）、载脂蛋白B （ApoB）、甘油三酯（TG）］。

1.6.5 并发症 治疗期间记录2组并发症发生情况,如炎性增生、术腔粘连等。

1.7 疗效评价 参照《成人股骨头坏死临床诊疗指南（2019版）》［5］进行。①治愈,髋关节疼痛消失,关节活动正常,治疗前后X射线下处于稳定状态,疗效指数≥80%；②显效,髋关节疼痛和活动障碍明显改善,治疗前后X射线下处于稳定状态,40%≤疗效指数＜80%；③有效,髋关节疼痛和活动障碍有所改善,治疗前后X射线下基本处于稳定状态,20% ≤疗效指数＜40%；④无效,髋关节疼痛和活动障碍无明显改善,疗效指数＜20%。疗效指数=［（治疗后Harris评分-治疗前Harris评分）/治疗前Harris评分］×100%,总有效率=［（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数］×100%。

1.8 统计学分析 通过SPSS 22.0软件进行处理,计量资料以（）表示,组间比较及自身对照采用F检验；计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。 P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）,见表1。

表1 2组临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 Harris评分 术后6、12、24周,2组Harris评分升高 （P＜0.05）,以观察组更明显 （P＜0.05）,见表2。

表2 2组Harris评分比较（分，）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups （score，）

表2 2组Harris评分比较（分，）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups （score，）

2.3 髋关节影像学评分 术后6、12、24周,2组髋关节影像学评分升高（P＜0.05）,以观察组更明显（P＜0.05）,见表3。

2.4 中医证候评分 术后6、12、24周,2组中医证候评分降低 （P＜0.05）,以观察组更明显（P＜0.05）,见表4。

2.5 骨代谢指标 术后24周,2组BALP、BMP2、BGP水平升高（P＜0.05）,以观察组更明显（P＜0.05）,见表5。

2.6 血脂指标 术后24周,观察组ApoA、ApoB、TG水平降低（P＜0.05）,也低于对照组（P＜0.05）,见表6。

表3 2组髋关节影像学评分比较（分，）Tab.3 Comparison of hip joint imaging scores between the two groups （score，）

表3 2组髋关节影像学评分比较（分，）Tab.3 Comparison of hip joint imaging scores between the two groups （score，）

表4 2组中医证候评分比较（分，）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，）

表4 2组中医证候评分比较（分，）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，）

表5 2组骨代谢指标比较（）Tab.5 Comparison of bone metabolic indices between the two groups （）

表5 2组骨代谢指标比较（）Tab.5 Comparison of bone metabolic indices between the two groups （）

表6 2组血脂指标比较（）Tab.6 Comparison of blood lipid indices between the two groups （）

表6 2组血脂指标比较（）Tab.6 Comparison of blood lipid indices between the two groups （）

2.7 并发症发生率 对照组出现2例炎性增生、1例术腔粘连,而观察组出现2例炎性增生,2组并发症发生率分别为7.5%、4.8%,组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

股骨头坏死属于中医“骨痹” “骨蚀” “骨痿”范畴,其中寒湿痹阻证最为常见,约占32.6%［8］,寒邪侵袭肢体,阻滞脉络,导致气血运行受阻,肌肉、关节失养,骨再生及修复能力减退,日久导致“骨痹”；水湿留滞肢体,输注骨节,流窜脉络,闭阻经络,血行障碍,筋脉拘挛,日久化瘀,筋骨不得荣养,骨髓失充,新骨不生,从而导致“骨痿”。

第一竹沥汤源自《备急千金要方》,方中竹沥滋津液,养筋脉,以起痹弱；附子补火扶阳,以驱寒；干姜温中和气,以逐湿；麻黄发表逐邪,以开痹；防风疏腠理,以祛风散寒；肉桂温经暖血；葛根、升麻解毒透疹；防己走血分,泻湿气；杏仁走气分,通脉络；茯苓渗湿,以通水道；秦艽清湿热,止痹通；黄芩清热燥湿；细辛散寒止痛；甘草缓中和药；地龙性善走窜,行滞通络,药力可直达病所,搜剔筋骨寒湿伏邪；独活活血胜湿止痛,引药下行,以散髋关节湿浊寒秽之邪,诸药合用,共奏温经散寒、除湿开痹功效,以散痹着之寒,驱脉络湿邪。

本研究采用国际通用的Harris评分来评价关节活动度、关节疼痛、关节功能、畸形度,发现观察组术后6、12、24周该评分提高,表明加味第一竹沥汤可能具有促进术后局部血流微循环、增强关节耐受度、修复坏死股骨头的作用。BALP可促进新骨生成,其水平与成骨转化速率呈正相关［9］；BMP2可诱导骨质形成,拮抗破骨细胞分泌［10-11］；BGP可促进骨盐沉淀,提高骨强度［12］,本研究发现观察组术后24周BALP、BMP2、BGP水平明显升高,表明加味第一竹沥汤可能具有促进受损股骨头坏死区域修复、诱导新骨生成、提高骨强度的作用。载脂蛋白为细胞与组织间脂质的运输方载体,可影响机体对脂质的摄取,其中ApoA、ApoB为临床上最常用,其易于检测,不受饮食影响,优于常规血脂参数［13-14］；TG不断在血管壁表面沉积,导致血管内径变小,血流减慢,影响组织供血,本研究发现观察组术后24周ApoA、ApoB、TG水平明显降低,提示加味第一竹沥汤可能具有改善股骨头局部的血液循环、增加股骨头区域供血量、延缓细胞坏死的作用。

综上所述,打压支撑植骨术可为早中期股骨头坏死寒湿痹阻证患者的股骨头坏死区域提供力学支撑,减轻骨内压,而术后给予加味第一竹沥汤可促进该区域骨基质钙化,提高骨痂质量,加速成骨细胞分化,为坏死的股骨头提供生物修复。但本研究存在样本量小、未进行随访的不足,今后将进一步扩大样本量,并观察远期临床疗效,以期深入探讨加味第一竹沥汤作用机制。