刘文胜

甲状腺癌发病率快速上升[1-2]，甲状腺癌的治疗成为探讨的重点，各种指南和规范不断完善。随着甲状腺癌治疗病人数量的增加和时间的推移，复发和转移的问题也随之突出。在甲状腺癌的4种类型中，乳头状癌病人的增加是导致甲状腺癌发病率快速上升的主要原因。尽管甲状腺乳头状癌和滤泡状癌往往被归为分化型甲状腺癌(DTC)一起讨论，但两者的生物学行为和预后均相差较大，应区别对待[3-4]。甲状腺乳头状癌的预后良好，总生存率在95%以上，但仍存在较高的复发率，约为10%～35%[5]；滤泡状癌的治疗失败则以远处转移为主。

DTC的复发约95%发生在颈部，颈部或纵隔淋巴结转移约占74%，甲状腺残叶的复发约占20%，气管或邻近肌肉组织内复发约占6%[6-8]。复发性甲状腺癌的诊治需要考虑更多的因素。复发肿瘤的生物学行为相对差，侵袭性强，因此首先要争取复发病灶的完全清除，以期获得更好的预后；另一方面，大多数DTC的发展缓慢，自然病程长，因此，应尽可能保护病人的生理功能和生活质量，在降低再次复发和死亡风险的前提下，减少医源性损伤。

一、复发的概念

DTC的复发指初始治疗后在影像学表现阴性且促甲状腺激素(TSH)的刺激下测不出甲状腺球蛋白(Tg)后，重新出现生化或影像学异常。有影像学发现的复发称为结构性复发；无影像学证据、131I全身显像阴性，而只有Tg水平升高的状态，是否应称生化性复发，目前尚存争议[7，9]。有研究证据显示，这类病人中约30%的病人自然转归为无瘤生存状态，20%经治疗后转归为无瘤生存状态，20%发展为结构性病变，其死亡率<1%[9]。根据肿瘤复发部位不同，可分为中央区复发、侧颈区复发和远处转移。甲状腺床或残余甲状腺组织的复发又称为局部复发，中央区或侧颈部淋巴结复发又称为区域复发。结合前次的手术范围，还应分为手术区域内的复发和手术区域外的复发。还有一种情况为持续性病灶，指初始手术未完全切除病灶，或经131I治疗和TSH抑制治疗仍不能达到影像学或生化阴性。由于DTC生长缓慢等因素，有时复发或持续性病灶很难界定，但其处理往往是一致的[7]。

二、高危复发因素的评估

初始治疗伴有高危风险因素的病人，出现生化和影像学异常时，应高度警惕肿瘤复发的存在。……