陈波 朱雄翔 张冬梅 朱镇森

病人，男性，53岁，下水道清洁工。因左上肢外伤后肿胀疼痛2天入院。工作中撞伤左臂，出现左上肢肿胀疼痛、发热等症状， 并逐渐加重，出现神志不清、气促等症状。体格检查：体温37.6℃，心率145次/分，呼吸45次/分，血压84/42mmHg[去甲肾上腺素素2.0μ/(Kg·min)维持]，神志不清，深度昏迷，呼之不应。左上肢肿胀，触之有波动感，左上臂及前臂可见多个水泡形成，未扪及骨擦音及异常活动，左侧桡动脉及尺动脉未触及，手指颜色苍白，痛觉减弱，皮温下降，手指呈屈曲痉挛畸形，左前臂皮肤暗红，张力可，左上肢痛觉减退。乙肝病史20余年。血常规：WBC2.48×109/L，NEUT1.78×109/L，NEUT% 72.6%，RBC3.46×1012/L、PLT14×109/L、HGB123 g/L。电解质：K+4.7 mmol/L，Na+126.5 mmol/L，Cl-97.8 mmol/L，Ca++1.55 mmol/L。凝血功能：PT 23.6 s、APTT 94.2 s、TT18.7 s/INR 2.15、FIB 3.41 g/L、D-Dimer 2.45 μg /mL、FDP 6.69 μg /mL。 HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)。血生化：Urea 17.80 mmol/L、Cr 134.10 μmol /L、UA612.40 μmol /L、ALB 29.7 g /L、ALT 71.0 U/L、AST 266.0 U/L、TP 40.3 g/L，AlB 20 g/L、CK8873.00 U/L、CK-MB151.70 U/L、LDH 1147.00 U/L，ACTH0.62 pmol/L。诊断：(1)脓毒性休克 (创伤弧菌感染);(2)左上肢坏死性筋膜炎；(3)左上肢及左下肢骨筋膜室综合征；(4)多器官功能不全；(5)电解质代谢紊乱；(6)垂体功能减退可能；(7)慢性乙型病毒性肝炎。行氧疗、升血压、哌拉西林他唑巴坦联合替考拉宁加强抗感染、连续性血液净化及补液扩容、抗休克、成分输血、纠正内环境紊乱、脏器功能保护等对症支持治疗。共历经4次清创手术，入院后6小时急诊行左上肢骨筋膜切开减张及VSD负压引流术，病情持续进展，左上肢皮肤发黑、肿胀明显、大量血性分泌物渗出，入院12小时再次行左上臂开放性截肢术，入院第2天左下肢出现肿胀，皮温升高，行左下肢预防性清创及切开减张术，术后持续VSD负压引流。第5日行左上肢、左侧胸腹部及左下肢清创术+VSD负压引流术。第4次手术清创最彻底，清创范围应足够大，不仅完全去除了坏死组织，同时对未坏死的红肿组织也进行切开减张，并行VSD负压引流。……