宋志靖，宋 敏，王 薇，吴建民，董万涛，巩彦龙，王 凯，周 菲

(1.甘肃中医药大学附属医院康复骨科， 甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学中医临床学院， 甘肃 兰州 730000)

椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type , CSA )是临床常见病、多发病，是颈椎病临床分型中的一种类型。CSA占颈椎病的10%～15%，患病率仅次于神经根型颈椎病，约有70%的颈椎病伴有椎动脉受累表现[1]。国内颈椎病的发病率为3.8%～17.6%，其中约70%伴有椎动脉受累，目前发病率呈逐年增高趋势[2]。中医药治疗CSA有一定特色和优势，但临床治疗中方剂运用及组方不规范。本研究将传统经典方剂(以下称经典方剂)和非经典方剂(以下称自拟方)进行对比，探讨中医药防治CSA经典方剂的运用、组方和用药特点,为CSA的临床治疗提供理论支撑。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究文献数据来源于1998—2018年中国期刊全文数据库(CNKI)和万方医学期刊全文数据库资料。以“椎动脉型颈椎病”“颈性眩晕”“中药治疗”等为主题词，共得文献6 607篇，其中颈性眩晕2 334篇，椎动脉型颈椎病4 273篇。根据纳入和排除标准，对文献逐一进行筛选，建立数据库，有明确提出经典方剂加减的录入经典方剂名称，否则录入“自拟方”名称。

1.2 文献选择标准

1.2.1 纳入标准

①符合椎动脉型颈椎病(含颈性眩晕)诊断标准；②有完整的诊疗过程、症状及药物组成；③均单纯使用中药内服治疗，且疗效确切。

1.2.2 排除标准

①误诊、误治的文献；②中药提取物(有效成分)治疗的文献；③中药联合其他治疗手段(如西药、推拿、针灸、外敷等)综合治疗的文献；④重复收集的文献。

1.3 研究方法

统计并分类检索到的文献，将符合标准的文献中的中药名称建立数据库，依据《中药学》[3]统一中药名称以利于统计分析，如：将“山萸肉”统一为“山茱萸”，将“仙灵脾”统一为“淫羊藿”，将“元胡”统一为“延胡索”等。首先运用数据库进行筛选排序，然后对纳入的中药进行编码，以阿拉伯数字1,2,3……编录原始代码，每一个代码对应一味中药；然后统一中药名称，将不规范中药名进行替换，形成中药数据库。同时，对文献中出现的所有方剂(分“经典方剂”与“自拟方”)如上法进行编录，形成数据库。使用SPSS 13.0软件包对数据进行频数和频率进行描述性对比分析。

2 结 果

研究纳入文献213篇，中药处方306首，包含中药3 251味次，涉及中药185味。经典方剂135首(合并频次后39首)，用药1 330味(次)；单首方剂用药最多18味，最少5味，平均(10.8±2.8)味；涉及中药133味。自拟方171首，用药1 921味(次)；单首方剂用药最多23味，最少1味，平均(11.3±3.4)味；涉及中药185味。结果表明，自拟组方用药较经典方剂分散，且涉及用药味数偏多。

2.1 经典方剂与自拟方的使用频数、百分比、累积频率对比

经典方剂的使用累计频数百分比为44.1%，共计39首常用方剂，频数<3的方剂在表中省略。频数>10者有半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮和补阳还五汤。体现的治法集中于化痰、祛瘀、补虚等方面。自拟方的使用累计频数百分比为55.9%。另外，在经典方剂的使用中，居于前10位的方剂是：半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮、补阳还五汤、温胆汤、葛根汤、归脾汤、四物汤、桃红四物汤、益气聪明汤、泽泻汤。见表1。

表1 经典方剂与自拟方的使用频数、百分比、累积频率对比

2.2 经典方剂与自拟方的用药频数、百分比、累积频率对比

经典方剂用药1 330味(次)，涉及中药133味，用药频数在5以上的有58味药，累计频率89.3%。自拟方用药1 921味(次)，涉及中药185味，用药频数在5以上的有75味药，累计频率89.8%。经典方剂与自拟方主要用药集中体现在前133味，经典方剂累计频率100%，自拟方累计频率97.3%。见表2。

表2 经典方剂与自拟方的用药频数、百分比、累积频率对比

续表2 经典方剂与自拟方的用药频数、百分比、累积频率对比

经典方剂中药物使用平均联接(组间)的谱系图见图1。药物聚类分为以下12类：葛根、天麻、甘草片、白芍、丹参、熟地黄、黄芪各自成一类，共7类；半夏和陈皮、茯苓和白术、 生姜和大枣， 共3类；钩藤……桂枝共39味药为一类；红花、桃仁、地龙、赤芍4味药为一类。

图1 经典方剂中药物使用平均联接(组间)的谱系图

自拟方中药物使用平均联接(组间)的谱系图见图2。药物聚类分为以下12类：天麻、当归、甘草、白芍、半夏、陈皮、茯苓、白术、钩藤、丹参、黄芪各自成一类，共11类；红花……熟地黄共45味药为一类。

图2 自拟方中药物使用平均联接(组间)的谱系图

2.3 经典方剂与自拟方主要使用药物对比

由于两个序列(经典方剂和自拟方)在133之后有效百分比很小且均为0.1%，而在前133味中药上具有明显的差异性，因此选取前133味中药，计算两个序列的皮尔逊相关系数。在MATLAB R2012b中编写程序，计算两个序列的皮尔逊相关系数。结果两个序列的皮尔逊相关系数为0.981 5，接近于1，说明两个序列高度线性正相关。提示主要组方用药基本一致,自拟方中的主要药物使用、组方与经典方剂用药无显著性差异。见图3。

图3 经典方剂和自拟方主要用药有效百分比序列对比

3 讨 论

在颈椎病比较常见的类型中，椎动脉型颈椎病是特别值得着重强调的[4]。本研究显示：经典方剂与自拟方中药物使用的皮尔逊相关系数为0.981 5，单味药的使用无明显差异。但在药物类别与治疗功效方面，通过用药频数、累积频率与聚类分析，从药物使用平均联接(组间)的谱系图可以看出，自拟方主药的功效突出息风止痛、补气补血、理气、消肿等方面，治疗功效较局限，用药较分散，药物组合分类较单一，集中在补益和理气类药物，且涉及用药味数偏多，或用单味中药成方。一首方剂，如果用药味数过多，易导致治疗点的分散，主次把握不到位，靶向治疗作用发挥不佳，容易失去君、臣、佐、使的组方原则；如果用药味数太少，又不利于整体审察，辨证论治，从而缺失中医学的整体观和辨证论治的特点和优势。痰、瘀、虚是中医药治疗CSA的主要辨证基础[5-6]，经典方剂主药的功效集中在祛痰、活血化瘀、补气补血等方面，较好地体现了辨证论治的基础和原则。经典方剂是古代医家长期实践经验的积累，进行过临床的反复验证，是时间、实践和智慧的统一体，具有历史和人文的深厚积淀，在理论基础、组方规律、遣药原则、剂量控制、服用方法、临床疗效等方面具有不可比拟的优势和特点，是经过了时间和实践检验的。因此，传统经典方剂能够更好地体现中医学在疾病治疗中“理、法、方、药”的统一性和逻辑性，对CSA的治疗体系已趋于成熟[7]，亦更能体现“审证求因、以因立法、以法定方、随症化裁”的治疗法则。

中医学认为：CSA的治疗首先要责之于虚、实。虚证主要体现在气血两虚、肝肾阴虚/虚火证候中，实证主要体现在肝阳上亢/上扰/亢盛、痰瘀互结/搏、痰浊阻滞/凝聚等[8]。其次是责之于肝、脾、肾。肝、脾、肾为椎动脉型颈椎病的主要病位[9]。最后是责之于痰、瘀、虚。痰、瘀、虚是中医辨证论治的主要辨证基础。常用传统经典方剂中，半夏白术天麻汤出自清代程国彭所著《医学心悟》，原文为“眩，谓眼黑，晕者，头旋也，古称头晕眼花是也……有湿痰雍遏者一，书云‘头旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之’……此治眩之大法也”。 功效为燥湿化痰，平肝息风。天麻钩藤饮出自胡光慈的《中医内科杂病证治新义》，原文为“高血压，头痛，晕眩，失眠”。功效为平肝熄风，清热活血，补益肝肾。补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错·卷下·瘫痿论》，有补气活血通络的功效。这前三首经典方剂从化痰、息风、祛瘀、补气方面论治，充分体现了治疗CSA从虚实、脏腑和痰、瘀、虚方面为主论治的遣方用药特点。前10首方剂也充分体现了该病的临床特点和用药特点。因此，“眩晕症，皆属肝，肝风木，相火干，风火动，两动搏，头旋转，眼纷繁，虚痰火，各分观，究其指，总一般”[10]。治疗中应主要使用常见传统经典方剂，用时应分清虚实，辨明脏腑，方能殊途同归。