胡智亮，毛龙飞，李春伟

(无锡市中医医院，江苏 无锡 214001)

肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis, PNF)是发生在肛周和会阴区疏松组织的感染性疾病，因其少见、进展快速、容易导致死亡，被认为肛肠科的急危重症。中医学认为，该病可归为“肛疽”“肛痈”“烂疔”“脏毒”等范畴，病机为体内正气虚弱，外感炽盛火毒，正气不能胜邪，反陷于里，客于营血，内陷脏腑所致病。近年来，随着对本病认知的提高，虽然通过临床症状结合CT、MRI检查辅助，诊断能快速准确完成；但在治疗方面，仍存在病死率高、治疗手段单一、抗生素使用时间长、创面愈合周期长、中医参与治疗度低等问题。本研究着眼以上问题，采用手术联合中药局部坐浴治疗本病，希望能够在解决问题的同时找到一种更高效的中西医并重的治疗方法。及时手术是治疗的重要方法之一。手术的目的在于快速清除坏死组织、减少毒素的吸收，但术后创面开放、创面大、愈合慢。笔者结合患者术后热毒盛、局部瘀血形成的特点，采用中药协定方——消肿止痛方给予局部坐浴治疗，针对性地使用对症中药，力求解决相关问题。2016年1月—2018年2月，笔者采用手术联合消肿止痛方局部坐浴治疗肛周坏死性筋膜炎28例，总结报道如下。

1 一般资料

选择无锡市中医医院肛肠科住院的肛周坏死性筋膜炎患者28例，根据坐浴药物不同分为治疗组和对照组。治疗组14例，其中男11例，女3例；年龄23～84岁，平均(62.07±14.47)岁；病程2～13 d，平均(4.43±2.65)d；合并糖尿病7例，合并高血压6例，合并血液系统疾病1例，合并肝病1例，合并心脏病(房颤)1例，合并感染性休克2例；无合并症4例。对照组14例，其中男12例，女2例；年龄32～84岁，平均(62.14±12.56)岁；病程2～15 d，平均(4.29±3.24) d；合并糖尿病6例，合并高血压7例，合并血液系统疾病1例，合并肾病2例，合并心脏病(房颤)1例，合并感染性休克2例，合并肺癌1例；无合并症3例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识(2019版)》[1]中肛周坏死性筋膜炎的诊断标准。①典型的临床症状；②实验室检查提示白细胞计数>20×109/L，可合并血小板减少、贫血、低蛋白、低钠等；③B超、CT、MRI检查可见局部组织结构紊乱和气体。

2.2 中医诊断标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[2]中肛痈病的诊断标准。局部症状：急骤起病，肛门会阴部肿痛，排便时疼痛更加剧烈，可破溃流脓。全身症状：头、周身疼痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。

3 治疗方法

两组均采用肛周坏死性筋膜炎清创引流术，清除组织包括坏死区域内的皮肤、皮下脂肪、浅筋膜，直到见到正常组织或切至出血组织为止，创面开放。术后给予积极改善低蛋白血症、维持水电解质平衡、控制血糖等常规治疗，同时给予足量碳青霉烯类抗生素进行抗感染治疗；待脓液细菌培养、血培养及药敏试验结果出来后，调整为对应敏感抗生素治疗。此外，术后每日换药，创面采用过氧化氢湿敷5 min，然后进行药物坐浴治疗。

对照组给予高锰酸钾消毒片[由上海商玺伟康(商丘)医药用品有限公司生产，批号200401，每片0.2 g]0.1 g，按比例溶于2 000 mL水中，每次坐浴15 min，每日2次。治疗组给予消肿止痛方，药物组成：马齿苋30 g，鸭跖草30 g，制大黄30 g，蒲公英30 g，没药15 g，乳香15 g，芒硝15 g，黄柏20 g、赤芍20 g，白芷15 g，五倍子15 g。每日1剂，水煎药汁400 mL，每次200 mL,以温开水兑至2 000 mL，每次坐浴15 min,每日2次。

两组均从术后第2天开始进行坐浴治疗，坐浴后均以无菌纱布或棉垫覆盖创面，每日需更换干纱布或棉垫3～4次。7 d为1个疗程，治疗8个疗程后判定疗效。

4 观测指标

①临床疗效；②治疗后的综合情况，包括白细胞恢复正常值时间、住院时长及伤口愈合时间。

5 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[2]相关疗效判定标准。痊愈：伤口愈合率 100%，完整覆盖上皮，瘢痕组织结实。显效：伤口愈合率75%～<100%，局部肉芽组织呈鲜红色。无效：伤口愈合率<75%，创面缩小趋势不明显，肉芽生长很少。

6 统计学方法

7 结 果

28例中，死亡2例，其中治疗组和对照组各1例。

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=0.56，P>0.05，差异有统计学意义。

表1 两组肛周坏死性筋膜炎患者疗效对比 例

7.2 两组治疗后综合情况对比

见表2。

表2 两组肛周坏死性筋膜炎患者治疗后综合情况对比

8 讨 论

肛周坏死性筋膜炎属于感染性疾病，进展快速，需及时诊断和处理，否则易发展为败血症、脓毒血症、感染性休克，甚至死亡。有研究[3]统计：该病若不及时采取有效治疗，死亡率达35%。该病常累及肛门、阴囊、生殖器、腹股沟、腹壁、下肢腘窝等疏松结缔组织，属肛肠外科急危重症，主要侵犯浅、深筋膜，易合并肛周脓肿，发病初期也易被误诊为肛周脓肿。PNF是由多种细菌混合感染, 透过皮肤、浅筋膜层直接扩散, 使筋膜和肛周脂肪受到破坏、缺血和坏死，其所产生的炎症介质可通过循环系统导致多器官衰竭出现系列反应, 引起中毒症状[4]。PNF常伴有独特的恶臭味道，此也是其诊断的要点之一，原因是致病菌包括厌氧菌和需氧菌，细菌腐败繁殖产生硫化氢(H2S)和甲烷(CH4)等气体，并在病变区域内聚积，使病灶区域内局部压力增大，由此加速疾病进展，同时产生独特的恶臭气味。尽早手术清除病灶是目前该病治疗的主要方法之一，同时需要给予维持水电解质平衡、纠正休克、抗感染、补液、纠正低蛋白等常规治疗。手术的主要目的是切开减压，清除坏死组织并引流，引流可采用开窗、对口引流、橡皮管引流等辅助手段。术后需每日及时清除局部残留坏死组织，双氧水湿敷换药，并给予局部药物坐浴治疗。

高锰酸钾消毒片具有强氧化性，为外科感染性创面常用的消毒防腐药，有明显的杀菌作用。然而，笔者通过研究发现：采用消肿止痛方局部坐浴亦能起到杀菌、减少创面分泌物的作用，且在促进创面愈合方面有明显疗效。消肿止痛方具有清热解毒、消肿止痛、收湿敛疮的功效，在改善肛肠科常规术后疼痛水肿方面有较好效果[5]。方中马齿苋解毒清热，止血凉血；鸭跖草清热泻火，解毒，利水消肿；大黄泻下，清解热毒，活血化瘀；蒲公英清热解毒，消肿散结；没药、乳香不仅具有活血止血、化瘀止痛、解毒消肿的作用，而且兼具祛腐生肌之效；芒硝泻下通便，润燥软坚，清火消肿；黄柏清热祛腐生肌，消肿止痛；赤芍凉血清热，止痛散瘀；白芷善治阳明头痛，具有芳香上达、辛散温通、祛风止痛之效；五倍子具有收湿、止血、敛疮的功效。现代药理学研究表明：马齿苋活性成分具有抗病、抗菌、抗氧化等作用[6]；大黄的主要活性成分是其含有的蒽醌类物质，包括大黄酚、大黄酸、大黄素等，具有抗菌消炎、解毒清热等作用[7]；鸭跖草不仅有抗炎、抑菌、镇痛的作用[8]，还有防止术后瘢痕增生的功效[9]；蒲公英具有抗菌、抗炎、抗氧化的功效[10]，且蒲公英根多糖具有良好的抗炎作用[11]；芒硝不仅可用于由实热引起的积滞、大便秘结、腹满胀痛、肠痈，还能外治乳痈、痔疮肿痛[12]；没药、乳香能改善微循环，促进细胞生长，有利于组织修复，促进创面结痂愈合[13]，此外，乳香、没药挥发油有良好的镇痛作用[14]；白芷主要成分为挥发油和香豆素，其成分合用具有协同抗炎镇痛作用[15]；赤芍总苷及其芍药苷有抗炎、镇痛的作用[16]。

本研究结果显示：治疗后，两组疗效对比，差异无统计学意义(P>0.05),说明采用消肿止痛方局部坐浴与高锰酸钾消毒片疗效相当；治疗组白细胞恢复正常值时间较对照组差异无统计学意义(P>0.05)，说明消肿止痛方与高锰酸钾消毒片同样可以起到杀菌消炎的作用；治疗组虽然术后住院时间较对照组差异无统计学意义(P>0.05)，但却短于对照组，说明消肿止痛方局部坐浴能加快患者临床症状缓解速度；治疗组伤口愈合时间较对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明消肿止痛方有明显的促进创面愈合作用。

综上所述，手术联合消肿止痛方局部坐浴治疗肛周坏死性筋膜炎具有杀菌消炎、促进创面愈合的作用，值得临床推广运用。