朱峰，尤建良

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.无锡市中医医院，江苏 无锡 214071）

0 引言

尤建良是江苏省老中医药专家学术经验继承指导老师，无锡市名中医，无锡市中医医院肿瘤科主任，从医30 余载，对前列腺癌等诸多恶性肿瘤的诊治有着丰富的经验，笔者有幸得老师教诲，现将尤教授诊治前列腺癌去势术后脾肾阳虚诸症经验总结如下，以飨读者。

1 本病证辨析特点

中医无前列腺这一名称，其功能概括于肾、膀胱、三焦等脏腑，根据临床表现可将其可归于“尿血”、“癃闭”、“积聚”等疾病[5]。《医宗必读·积聚》载：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，《诸病源候论·积聚病诸候》言：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”，表明积聚乃正虚于内，而后外邪侵扰，日久不去，耗伤正气，使虚者愈虚。前列腺癌多见于老年患者，本多有肾脏虚衰，加之我国尚未普及前列腺癌筛查，80%～90%的患者在确诊时已伴有远处转移[6-7]，即多数患者在确诊时已受“癌毒”侵扰日久，肾气愈虚。《金匮要略》云：“千般灾难，不越三条...三者，房事、金刃、虫兽所伤”，可见手术在去除肿瘤的同时亦会损伤人体正气。就前列腺癌患者而言，久病体虚，后经手术所伤，体虚渐剧，尤见于肾，故肾气亏虚为病机之根本。肾主藏精，分肾阴、肾阳，若病变主要损伤元阳，则见肾阳亏虚；肾为先天之本，脾为后天之本，肾阳亏虚则无力温煦脾土，终致脾肾阳虚。

2 遣方用药

温肾散结方以加味肾气丸、四君子汤为基础加减，由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、白术、白芍、党参、桑寄生、杜仲、片姜黄、桂枝、乌药、高良姜、红豆杉、陈皮、炙甘草组成，共奏温肾健脾，散结消肿之功。

方中熟地黄为君，温肾滋阴，《本草经疏》谓：“干地黄乃补肾家之要药，益精血之上品”。

臣以山茱萸补肝肾、涩精气，山药健脾气、固肾精，二药与地黄相配，补肾填髓之功显著；桂枝温肾阳，鼓肾气；白术益气健脾；白芍养阴敛血、柔肝止痛；《本草从新》言党参“补中益气，和脾胃，除烦渴。中气微虚，用以调补，甚为平安”，可见其益气健脾、补血生津之效；高良姜辛散温通止痛；乌药可行气止痛、温肾散寒；《本草求原》谓“姜黄，益火生气，辛温达火化气...是理气散结而兼泄血也”，《本草求真》亦云“姜黄，功用颇类郁金、三棱、莪术、延胡索...既治气中之血，复兼血中之气耳...凡一切结气积气，癥瘕瘀血，血闭痈疽，并皆有效，以其气血兼理耳”，可见其既能温阳散寒，又可理气散结，以奏抗癌防变之功。

佐以茯苓健脾益气、渗利水湿；丹皮降相火而制虚阳浮动；陈皮助白术健脾，兼有行气、燥湿之能；《本经》言杜仲“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨...”，《本草求真》言“桑寄生，号为补肾补血要剂...”，二药相配，可补肾强筋骨；红豆杉温肾通经、利尿消肿，具消肿抗癌之功。

炙甘草味甘，与苦酸之白芍相合，酸甘养阴，舒挛急之筋脉，缓急止痛，与辛味之片姜黄、乌药、桂枝、高良姜相合，辛甘养阳，温散寒邪，并具补脾益气、调和诸药之效，为使。

全方非峻补元阳，乃阴中求阳，微微生火，鼓舞肾气，即“少火生气”之意，且补中有泻，补而不滞，在温补先后天之本的同时配伍消肿散结抗肿瘤之品，扶正与祛邪并重，在减轻症状、改善生活质量的同时尽可能控制肿瘤进展，临床疗效显著。

3 随症加减

前列腺癌分型多样。贾立群[8]将其分成脾肾两虚、痰湿下注及肾气亏虚、痰湿内蕴2 型；冯正权[9]将其分为肝肾亏虚、脾肾两虚、肾虚瘀阻3 型。尤师将其主要分为膀胱湿热证、瘀热互结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证4 型。而临床上受疾病转归、治法以及生活环境等的影响，其证型、症状常有变化、兼夹，故需在“辨证”的同时“辨症”。本文所述证属脾肾阳虚者，尤师即以温肾散结方为基础方，随症加减。

畏寒尤甚、四肢厥冷，甚则暑热之季仍感寒凉，乃肾阳衰微，仅以少火生气之法恐难缓解，可予附子5 g、肉桂3 g，意在补火助阳、引火归元，待症状缓解，则去；亦可酌加仙茅、仙灵脾、巴戟天以温肾阳，同时伍黄柏、知母以防虚火浮越。

小便频多、不固，甚则遗尿、遗精，此为肾失固摄，去茯苓，入金樱子、芡实、五味子（亦可用五倍子，对于兼有尿血者尤为适宜）；若同时出现流涎多唾，可伍益智仁以暖肾缩尿，温脾摄唾。

小便短少，甚则癃闭、水肿，乃脾失健运、肾失蒸化，影响肺之通调，以致水液代谢失常，去山茱萸、山药，初予薏苡仁30 g、猪苓10-15 g，配合茯苓以渗利水湿；若见效不著可改猪苓30g，加用泽泻20 g、车前子15-30 g 以增利尿消肿之功；若痰饮不去，水寒射肺，肺失宣降，而见胸中胀满、喘咳痰鸣者，证属痰饮阻肺，予葶苈子30 g、大枣15 g以泻肺祛痰、利水平喘。

腹泻者尤师多用石榴皮10-30 g；胃脘冷痛者加炮姜5 g；兼见痞满、吞酸、口苦，为肝火犯胃，加吴茱萸1.5 g、黄连1.5-3 g；黎明泻者予煨肉豆蔻、五味子、补骨脂以补火生土、涩肠止泻；部分患者诉欲便而无便出、小腹坠胀感，乃中气下陷，可加黄芪、升麻、醋柴胡以升提中气。

便秘不甚者予枳实10 g；明显腹痛腹胀者枳实加至20g，酌加大腹皮、煨木香、枳壳，疗效欠佳可加用火麻仁、芦荟；大便秘结与小便清长并见，证属肾虚津亏者，加当归、苁蓉、升麻、枳壳、泽泻温肾益精，润肠通便；便秘较重者予制军，便秘尤甚，数日未下者予生军（因大黄药力俊猛，尤师在临床中多单开，剂量多在3-10 g 之间，嘱患者根据自身情况酌情增减，大便正常即止）。

对腰膝冷痛者，方中已有温经通脉、散寒止痛之品，临床上可酌情加用延胡索10-30 g；若见小腹或少腹疼痛可予延胡索、失笑散、川芎以行气化瘀、通络止痛；若见头晕头痛，呈刺痛感，兼见舌有瘀点，脉涩，证属气滞血瘀，予天麻、地龙、僵蚕、夏枯草；若头晕头痛兼见胸膈痞闷，舌苔白腻，脉滑，多为脾虚痰聚，予姜半夏、天麻、橘红、瓜蒌皮等品。

汗出者加麻黄根、浮小麦以固表止汗；若以自汗、乏力、易感为见，此为阳气亏虚，卫表不固，加黄芪、防风；若以潮热、盗汗为见，多为阳损及阴，阴阳失调，予生地黄、黄柏、知母、肉桂、巴戟天等品以调和阴阳，当归益气养血，兼口渴者予麦冬、玄参滋阴生津为治，口渴较甚者可酌加北沙参、干芦根、天花粉；汗出较甚或兼有小便频多者，黄芪倍用。

脾主统血，脾虚则见出血，去片姜黄，予仙鹤草、茜草、茜草炭、生地黄炭、蒲黄炭、参三七等。尤师认为炭类系把植物药存性烧制成炭剂，炭为黑色，黑为肾之本色，肾为水脏，血为心之色，心为火脏，故有血见黑即止之说，以水制心火，大凡炭类止血药，炒制后均具有固涩收敛之性，故常选用之，其用量宜大，用至20～30 g[10]。

4 典型医案

杨某某，男，77 岁，2 月前无明显诱因下出现排尿费力、尿线细，至我院就诊，查PSA：80.86 ng/mL，CT：前列腺增大伴密度不均，癌可能性大，全身骨显像：第4 腰椎骨病变。活检：左侧前列腺癌，GS 评分4+5 分；右侧前列腺癌，GS 评分5+4 分。后在局麻下行去势术。术后患者感畏寒，腰膝酸软，今至我科就诊。刻下：畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，时感腹部隐痛，无腹泻，纳可，夜寐欠安，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。辨证属脾肾阳虚，治当温肾健脾，固摄缩尿。予熟地黄15 g、山药10 g、山茱萸10 g、丹皮10 g、炒白术10 g、炒白芍10 g、炒党参10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、片姜黄10 g、桂枝5 g、乌药10 g、高良姜10 g、附子5 g、肉桂3 g、红豆杉5 g、陈皮5 g、金樱子10 g、酸枣仁10 g、蜜远志5 g、炙甘草6 g。水煎服，5 剂，早晚服。

二诊：患者畏寒、夜尿频多较前明显好转，近期阴雨天手术切口隐痛，原方去附子、肉桂、金樱子，加延胡索15 g。

目前该患者仍定期至我科就诊，守方对症加减，复查PSA 及其他相关指标得到控制，生活质量明显改善。

按：肾主骨藏精，肾中寄命门相火，腰为肾之外府，肾阳亏虚，则见畏寒、腰膝酸软；肾司二便，肾阳主开，肾阴主合，阳虚不能蒸水化气，肾失固摄，则夜尿频多；肾阳亏虚，命门之火衰微，则“釜底无薪”，中焦失于温煦，脾失健运，气血生化乏源，肢体失于濡养，而见肢冷、乏力、腹痛等症，舌淡，苔薄白，脉沉细弱亦为脾肾阳虚之象。故本案辨证为脾肾阳虚，治以温肾健脾，固摄缩尿，以温肾散结方为基础。初诊时患者夜尿频多，去茯苓，加金樱子以增固摄之力；时值6 月，患者仍感畏寒肢冷，故酌加附子、肉桂以补火助阳、温通经脉；酸枣仁、蜜远志效以安眠。二诊时患者感切口疼痛，加延胡索以行气通络止痛，余症状好转，故去附子、肉桂、金樱子。