李燕雯 陈碧红

摘 要：大病医保制度是对我国基本医疗保险制度的延伸和拓展，其目的是保障城乡困难居民享受大病医保待遇，减轻他们的就医负担，体现大病医疗保险的“特惠性”特征。基于城乡困难居民的经济条件和健康水平，通过问卷调查和实地访谈等形式对现行肇庆市大病医保制度的运行状况进行研究评价，发现政策中存在的问题，并提出相关对策建议，以期为肇庆市城乡困难居民大病医保制度的建设和运行提供有价值的参考。

关键词：大病医疗保险;城乡居民;高额医疗费用;对策建议

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）28-0060-03

近年来，随着医疗保障体系建设的不断完善，截至2015年底，城乡居民基本医疗保险参保覆盖率已达95%以上，保障城乡居民生病就医不再是难事，体现基本医疗保险普惠性特征。然而在现实生活中，许多低收入家庭却因家人大病诊治产生的高额医疗费用，导致“一人得病，全家贫困”。2012年8月国家发改委等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（2605号），其目的是保障困难群众“看得起病”，为有效地缓解低收入家庭的患者大病引起灾难性医疗支出而实施的精准健康扶贫保障安排[1～3]。有关调查对比数据显示[4～5]，我国2011年和2018年因大病发生灾难性卫生费用支出的城镇家庭比例分别为13.7%和5.1%，农村家庭比例分别为17.9%和7.3%。由此可见，大病医疗保险对城乡困难居民家庭高额医疗支出发挥“大数法则”效应，能够提高医保基金的使用效率。因此，应保障更多城乡困难居民享受大病医保待遇，减轻他们高昂就医费用的负担，体现大病医疗保险“特惠性”特征。

目前，全国大部分地区结合自身经济实际开展了许多试点探索，如湛江模式、洛阳模式等，取得了明显的成效，为今后工作提供了许多可借鉴的实践经验。本研究结合肇庆市针对城乡困难居民实施大病医疗保险的实施情况，对当前大病医疗保障的现状、实践效果及存在的问题进行梳理分析，并提出相应的建议对策。

一、城乡困难居民大病医保的运行现状分析

肇庆市政府于2014年8月出台《肇庆市城乡特困居民医疗救助实施办法》（肇府[2014]9号），正式针对城乡困难居民实施大病医疗保障安排。经过五年多的尝试实践，《办法》覆盖城乡困难居民人数不断增加，这表明在一定程度上达到了政策的初衷。叶淑莹等调查资料显示[6]，肇庆市困难家庭参保患者大病医保二次报销后的实际报销比例提升超过10%，在很大程度上改善了因患者大病而使家庭陷入经济贫困的问题。本研究从肇庆市医疗保障局数据平台中，随机抽取267户城乡困难居民家庭作为调查样本，样本的覆盖范围包括端州区、鼎湖区、高要区、四会市、怀集县、广宁县、封开县和德庆县的15个街道（镇）23个居委（村委）。在街道及居委会（村委会）的协助下，调查人员于2019年8—12月向辖区内调查对象发放问卷并对部分进行了一对一深度访谈。结果收回有效问卷243份（168户，243名家庭成员），其中城镇户籍116份，农村户籍127份。由于有效问卷数量偏少，本研究仅对城乡困难居民对大病医保相关政策认知情况及政策实施效果进行描述性分析。

（一）相关政策认知状况分析

政府机构通过电视、广播及互联网媒体等多渠道的宣传活动，是提高城乡居民对大病医保制度认知程度的重要途径。在实地访谈中发现，困难居民对大病医保制度认知程度普遍偏低，认知情况不理想，其主要原因是有以下几个方面。

1.获取政策途径窄。下页表1调查结果显示，虽然当前是互联网信息化时代，但是“电视及广播电台”和“亲朋邻里交流介绍”的传播方式仍然是城乡困难居民了解大病医保相关政策的主要途径，均占50%以上，这可能与调查对象多以中老年为主及其生活习性存在一定关系。而相关政府部门对大病医保工作的宣传占比最低，仅为11.93%，表明相关政府部分仍需加大力度且创新有效的宣传。2.对大病保险政策知晓度低。下页表2调查结果显示，有很大一部分城乡困难居民表示对肇庆市现行大病医疗保险制度完全不了解（包括“不太了解”和“很不了解”），其中主要集中在大病保险运营方式（64.60%，157/243）、大病保险报销比例（54.73%，133/243）、医疗救助流程（52.26%，127/243）这三个方面。很多城乡困难居民认为大病医保其实就是商业保险，且这种情况在农村居民群体中表现尤甚多。在户籍方面，农村居民对大病医保政策“不太了解”和“很不了解”的比例分别为25.98%和33.86%，均高于城镇户籍。由此可见，城乡困难居民对大病医疗保险政策的认知程度并不是很理想，需要相关部门加大宣传工作的力度。

（二）实践效果评价

大病医保是一项在基本医保基础上进行二次报销补偿的惠民政策，相关实证研究结果显示[7～9]，大病医保能够帮助困难群众在治疗重大疾病时，降低家庭“灾况”的发生。通过肇庆市医疗保障平台数据分析，截至2019年10月，肇庆市83.6万城乡困难居民享受大病医疗补偿待遇，二次报销比例平均提高11.84%，部分困难农村居民报销比例甚至更高。在问卷调查数据中，243份调查问卷中有94例患者发生大病诊疗记录的情况，由下页图1调查样本统计数据可见，35.11%（33/94）受访者认为大病医保能明显減轻参保患者家庭医疗费用负担，44.68%（42/94）受访者认为大病医保能够减轻部分家庭医疗费用负担，12.77%（12/94）受访者认为大病医保减轻家庭医疗费用负担作用不太明显，7.44%（7/94）受访者认为大病医保没起作用。在上述94例大病患者诊疗数据中，只有60.64%（57/94）患者申报大病医保二次补偿。图2结果显示，42.11%（24/57）受访者表示大病医保完全能避免其家庭因医治重大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”的情况，33.33%（19/57）表示在一定程度上能够避免，而受访者认为不能避免和完全不能避免的分别为17.54%（10/57）和7.02%（4/57）。因此，大病医保能切实减轻城乡困难居民的“大病”医疗费用负担，减轻或避免大部分因患者大病产生高昂医疗费用对其困难家庭造成毁灭性打击的状况。

二、現行城乡困难居民大病医保政策存在的问题及对策建议

（一）政府政策宣传不到位，困难居民知晓度偏低

困难居民的良好认知，是推进大病医保实施进度和提高其就医保障效果的有力保证。肇庆市地处粤西的经济欠发达地区，困难居民以农村户口居多，大多地处偏远乡镇，且交通条件不便，在一定程度上影响了大病医保政策宣传的广度和深度。同时，政府相关部门宣传力度不够也是知晓度偏低的主要原因之一。

大部分困难居民在经济条件、文化素质及健康水平等方面情况普遍较差，导致他们获取社会有用信息能力不足。鉴于此，在线下，政府相关部门应时常联系村委（居委）深入辖区通过宣传栏、张贴海报、发放传单资料等方式，定期向居民解读政策，并现场答疑解惑。在线上，除了继续使用电视、广播及网页等传统媒体宣传手段外，还可以利用医保平台推送最新信息，并开通咨询热线进行互通交流，让居民随时随刻都可以了解最新大病医保政策。推进全方位、多层次的宣传方式，既可提高居民大病保险政策的知晓度，也可提高大病保险政策的涵盖面。

（二）制度运行效率低下，保障力度不够

大病医疗保险是一种由政府主导、商业保险机构运营的管办分离新险种。在实践过程中，政府主导的大病医疗保险，体现对城乡居民保障的公益性，而商业保险作为以盈利为目的的运营方，体现逐利性，两者必然存在冲突。由于大病医保筹备基金来源比较单一，目前国内各地医保机构对大病二次补偿大多采取“总量控制”模式[10～11]，虽然保证基本医保基金的安全性和稳定性，但也影响对部分城乡困难家庭的保障效果。如在分级诊疗中，部分困难居民患重特大疾病所急需的高效高价药、高耗材诊疗项目等并不在基本医保目录内，影响了大病补偿效果。图2结果显示，一半以上调查对象认为大病医保基金并没有十分有效地避免其家庭陷入因病致贫或因病返贫的境地，甚至还出现一部分家庭在大病二次报销后还需要跟外界借钱就医的现象。

近年来，国内出现多个城市试点探索城乡困难居民大病医疗保险模式，如湛江模式、杭州模式及洛阳模式等。本研究在借鉴上述模式实践经验基础上，结合肇庆市经济社会发展状况，建议采取以下措施。

1.尝试差异化补充保障。对小部分非常困难居民家庭根据其实际经济条件提供大病两次报销后的三次或三次以上额外补偿报销，发挥大病医保的托底保障效应，以保障居民家庭不因治疗大病而陷入经济困境。

2.适当扩大报销目录。在原有标准目录基础上，适当增加重大疾病时必需的贵重药品、难以替代的诊疗项目等的报销比例或扩大大病保险的报销目录，以更好地体现大病医保的保障价值。

3.引进社会化捐助。通过医保部门与民政部门的沟通协作，建立肇庆市城乡困难居民大病医疗保险信息数据库，对小部分困难家庭进行大病二次报销后还无可避免地出现“因病致贫”状况时，可以通过社会化募捐救助，并实行动态管理，突显其社会公正性的特征。

综上所述，城乡困难居民大病医疗保险作为深化医药体制改革进程中非常重要的一环，对因患特重大疾病而产生高额医疗费用的困难居民进行大病医保二次报销后再提供额外救助补偿，是有效防止城乡困难居民“因病返贫”或“因病致贫”的重要抓手。

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