陈壮 冯婧 贾治生

摘要 目的：观察通心络联合替格瑞洛治疗急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床疗效。方法：选取2017年12月至2018年12月期间在济南市第五人民医院确诊ACS需行PCI的患者86例作为研究对象，随机分为对照组（n=42）和观察组（n=44）。对照组给予替格瑞洛治疗，观察组加用通心络治疗，维持治疗6个月。观察2组TIMI血流、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、血小板聚集率（ADP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）变化，记录主要心血管事件情况及相关不良反应。结果：2组术后6个月TIMI血流较术前均明显改善，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组治疗后6个月LVEF、LVEDD、血小板聚集率较治疗前均明显改善，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组术后24 h CK-MB、cTnI水平较术前差异无统计学意义（P>0.05），组间差异无统计学意义（P>0.05）;2组术后72 h CK-MB、cTnI较术前均明显改善，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。觀察组不良心血管事件发生低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），2组不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。结论：通心络联合替格瑞洛在急性冠脉综合征行PCI术的疗效显著，有助于术后恢复，减少不良心血管事件的发生。

关键词 急性冠状动脉综合征;经皮冠状动脉介入治疗;通心络;替格瑞洛;临床研究

Abstract Objective：To observe the clinical effect of Tongxinluo combined with Ticagrelor in the treatment of acute coronary syndrome（ACS）undergoing PCI.Methods：A total of 86 patients with ACS undergoing PCI admitted to the Fifth People′s Hospital of Jinan from December 2017 to December 2018，were selected as the research objects and were randomly divided into an control group of 42 cases，and an observation group of 44 cases.The control group was given Ticagrelor treatment，and the observation group was given Tongxinluo on the basis of the control group，and the treatment lasted for 6 months.TIMI blood，LVEF，LVEDD，blood platelet aggregation rate，CK-MB，cTnI changes of the 2 groups were observed，and the cardiovascular events and adverse reactions were recorded.Results：After 6 months，postoperative TIMI blood flow of the 2 groups was significantly improved compared with that of preoperative（P<0.05）.The observation group was superior to the control group（P<0.05）.After 6 months，LVEF and LVEDD，platelet aggregation rate of the 2 groups after treatment were significantly improved than that before treatment（P<0.05），and the observation group was superior than the control group（P<0.05）.In the 2 groups，the level of CK-MB and cTnI in 24 hours after operation were not significantly improved（P>0.05），and there were no significant differences between the groups（P>0.05）; In the 2 groups，the CK-MB and cTnI in 72 hours after operation were significantly improved（P<0.05），the observation group was superior to the control group（P<0.05）.Adverse cardiovascular events in the observaiton group were significantly lower than those in the control group（P<0.05），and there was no significant difference between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Tongxinluo combined with Ticagrelor in the treatment of acute coronary syndrome undergoing PCI has a significant effect，is helpful to postoperative recovery，reduce the occurrence of adverse cardiovascular events.It is worthy of popularization and application.

Keywords Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Tongxinluo; Ticagrelor; Clinical study

中图分类号：R289.5;R541.4 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.017

急性冠脉综合征（Acute Coronaty Syndrome，ACS）是一种十分危险的疾病，由于冠脉斑块的不稳定，容易出现斑块破裂、出血以及大量血栓形成，使得冠脉严重闭塞或者不通，心肌严重缺血缺氧，产生一系列病理过程的临床综合征[1]。近年来随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的不断发展，已经成为解决急性冠脉综合征的主要治疗措施，有效改善血流灌注保护心肌，尤其对于急性心肌梗死患者，可最大限度降低死亡率[2]。抗血小板药物治疗是贯穿急性冠脉综合征PCI的整个环节，良好的抗血小板治疗可以显著减少PCI后再发的心血管事件，替格瑞洛作为新型抗血小板药物，主要通过P2Y12ADP受体结合，有效干预血小板活化、聚集，起效时间和抗血小板能力均明显优于氯吡格雷，明显降低血栓事件的风险[3]，但术后仍有心绞痛、再次心肌梗死、心力衰竭等不良事件的发生。中医药对冠心病具有其独特的疗效，不仅可以治疗局部病变的冠脉，保护血管内皮功能，抑制血栓形成，保护心肌细胞，抑制心室重构，还可以改善其他方面[4]。通心络也是近年来一种新的治疗冠心病的中成药，具有活血化瘀、通络止痛的功效，被广泛应用于临床治疗和实验研究，可以通过降低PCI后的炎性反应递质，增强抗血小板作用，有效改善冠脉内皮功能，降低冠心病危险因素，减少心血管事件[5]。以上说明中西医结合治疗冠脉疾病优势明显，我们通过观察通心络联合替格瑞洛对急性冠脉综合征行PCI术后冠脉血流、心功能、血小板聚集率、心肌损伤标志物的影响，探讨二者联合治疗后起到的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2018年12月期间在济南市第五人民医院确诊ACS需行PCI的患者86例作为研究对象，随机分为对照组（n=42）和观察组（n=44）。观察组中男38例，女6例，平均年龄（58.91±8.49）岁，非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）18例，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）11例，不稳定型心绞痛（UA）15例，高血压30例，糖尿病19例，高脂血症12例;对照组中男33例，女9例，平均年龄（60.91±9.20）岁，非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）19例，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）9例，不稳定型心绞痛（UA）14例，高血压27例，糖尿病21例，高脂血症9例，2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本研究获得济南市第五人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：20170803）。患者知情同意并签署同意书;临床标本及化验影像资料均未泄露患者隐私，本研究未对患者身心构成损害。

1.2 诊断标准 急性冠脉综合征临床分为不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死，根据葛均波和徐永健主编的《内科学 第8版》的診断标准。

1.3 纳入标准 1）符合ACS的诊断标准;2）年龄40～75岁;3）符合PCI指征，急性心肌梗死患者发生<12 h。

1.4 排除标准 1）有出血风险大或凝血功能异常等;2）易引起出血的严重的消化系统疾病、脑血管疾病;3）严重肝肾功能不全;4）抗血小板药物过敏;5）恶性肿瘤。

1.5 脱落与剔除标准 1）入组后发现不符合入选标准或者符合排除标准者;2）患者依从性差或拒绝继续研究者;3）随访资料缺失者。

1.6 治疗方法 2组患者均按常规ACS标准治疗，主要给予硝酸酯类扩张冠脉、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压抑制心室重构、低分子肝素抗凝、β-受体阻滞剂调控心室率，他汀类调脂，根据手术具体情况选用替罗非班抗凝，有效控制血压、血糖水平。对照组：术前给予口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg负荷量，术后给予口服口服拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药有限公司，国药准字J20171021），100 mg，1次/d和替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077）90 mg，2次/d。观察组：入院即于对照组基础上加用通心络胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z19980015）0.78 g，3次/d，口服。2组经过6个月治疗后随访并复查。要求对所有患者进行术后教育，避免不良诱因，患者每月复诊1次或电话随访。

1.7 观察指标 1）术前12 h之内、术后12 h之内、治疗后6个月分别监测血常规、凝血分析、肝肾功能、电解质、血糖及血脂，观察4大生命体征等。2）PCI术前、术后、术后6个月TIMI血流分级。3）治疗前12 h之内、治疗后6个月行超声心动图检测左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）和血小板聚集率（ADP）。4）术前、术后24 h、72 h分别检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）水平。5）观察2组主要不良心血管事件（MACCE）、出血事件及相关不良反应的发生情况。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件统计处理数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者TIMI血流分级比较 2组术前TIMI血流分级差异无统计学意义（P>0.05），2组术后10 min TIMI血流分级差异无统计学意义（P>0.05），术后6个月通心络联合替格瑞洛组较对照组更明显改善10 min TIMI血流分级，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者LVEF、LVEDD、血小板聚集率比较   2组治疗前在LVEF、LVEDD、血小板聚集率差异无统计学意义（P>0.05），治疗后较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组较对照组更明显改善LVEF，减少LVEDD，降低血小板聚集率，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者CK-MB、cTnI水平比较 2组术前CK-MB、cTnI差异无统计学意义（P>0.05），2组术后24 h CK-MB、cTnI差异无统计学意义（P>0.05），2组术后24 h CK-MB、cTnI组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组术后72 h CK-MB、cTnI较术前差异有统计学意义（P<0.05），观察组较对照组更明显降低CK-MB、cTnI水平，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者MACCE及不良反应比较 2组MACCE发生比较，观察组在再发心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭、血栓形成及死亡等方面的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。不良反应比较，观察组发生出血、呼吸困难等与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表4～5。

3 讨论

急性冠脉综合征在行PCI后需实行双联抗血小板药物维持治疗，预防血栓再次形成，抑制炎性反应及动脉硬化。国内多选用阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，但术后仍有一些不良心血管事件发生，对于抗血小板药物的选用至关重要。如果行血栓弹力图或CYP2C19基因检测存在氯吡格雷抵抗，则需换用替格瑞洛来联合治疗，可以显著改善血小板抑制效果。替格瑞洛作为新型的P2Y12受体拮抗药，无需经过肝脏代谢可以立即起效，较于氯吡格雷，具有强效、快速、可逆的作用，显著减少心血管不良事件的发生，安全有效[6-7]。替格瑞洛可以通过可逆的结合P2Y12 ADP受体，可逆的抑制血小板活化和聚集，在停药后血小板功能也能得到恢复[8]。替格瑞洛经过临床研究证实明显改善临床疗效，但其主要存在的不良反应包括呼吸困难、出血事件，还有心律失常、肌酐升高、尿酸升高等。研究表明替格瑞洛较氯吡格雷显著降低CK-MB、cTnI、hs-CRP、TNF-α、MMP-9、IL-6水平以及LVEDD、血小板聚集率、不良心血管事件，明显提高LVEF，更有助于ST段回落[9-11]。所以替格瑞洛的综合疗效显著，被国内外推崇作为一线临床用药。

通心络是由吴以岭院士立足于中医脉络学说理论而创立研制的一种活血通络的中成药，该药物成分包括多种虫类药物，具有益气活血、化瘀通络的作用，可以用于治疗多种心脑血管疾病。药理研究表明有较强的抗氧化、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、促进NO生成、改善内皮功能、调脂、扩血管、改善痉挛，调节再灌注损伤，改善心肌缺血，抑制心室重构等多种作用功效[12]，可以用于治疗心力衰竭、高血压、高血糖、高脂血症、病态窦房结综合征以及动脉硬化等多种疾病[13-14]。通心络联合抗血小板药物更加显著改善血小板功能，降低血小板聚集率，改善氯吡格雷抵抗现象以及阿司匹林抵抗现象，减少不良心血管事件发生[15-16]。通心络对ACS行介入治疗后可以明显降低血小板活化指标，预防血栓形成，改善冠张动脉内皮功能[17]。通心络联合替格瑞洛更有助于改善术后TIMI血流，提高LVEF，降低LVEDD，减少不良心脑事件[18]。本研究通心络联合替格瑞洛可能通过改善血小板功能，增强抗凝作用，抑制血小板聚集，防治血栓形成，同时对于PCI造成的炎性反应、斑块剥脱、内皮功能损害起到保护作用，还可以改善慢血流，微循环障碍，血管痉挛等现象，有效改善心肌缺血，防止不良事件发生，所以从多途径、多靶点有效改善ACS术后的恢复。

综上所述，通心络联合替格瑞洛共同起到抗血小板聚集作用，降低血小板功能，改善冠脉血流，改善心肌缺血，从而可以显著提高射血分数，明显减少心室容积，有助于心肌损伤标志物恢复，减少不良心血管事件。

参考文献

[1]中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会，中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）[J].中华急诊医学杂志，2019，28（4）：421-428.

[2]高彥娜.真实世界中急性冠脉综合征多支血管病变的预后分析[D].郑州：郑州大学，2016.

[3]Gurbel PA，Bliden KP，Butler K，et al.Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease：the ONSET/OFFSET study[J].Circulation，2009，120（25）：2577-85.

[4]彭勋潜，莫枢，李艳利，等.中医药干预急性冠脉综合征PCI围术期研究进展[J].亚太传统医药，2018，14（12）：97-100.

[5]董松泉，董彦文.通心络胶囊对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后炎症因子及血管内皮功能的影响[J].中华临床医师杂志（连续型电子期刊），2012，6（7）：137-139.

[6]孙秀波，付春毅，张亚同，等.新型抗血小板聚集药物——替格瑞洛的研究进展[J].中国药房，2015，26（14）：2010-2013.

[7]李宁.替格瑞洛联合双倍剂量氯吡格雷治疗氯吡格雷抵抗的ACS的效果观察[J].北方药学，2019，16（5）：69-70.

[8]Wijeyeratne YD，Joshi R，Heptinstall S.Ticagrelor：a P2Y12 antagonist for use in acute coronary syndromes[J].Expert Rev Clin Pharmacol，2012，5（3）：257-69.

[9]毛艷阳，王军强，王晨霞，等.替格瑞洛联合溶栓治疗ST段抬高型心肌梗死疗效及对患者心肌损伤标志物与炎性因子水平的影响[J].安徽医药，2016，20（3）：551-554.

[10]徐风燕，张保俭，赵文丽.替格瑞洛对急性冠脉综合征患者动脉炎性反应及心功能的影响研究[J].中国全科医学，2016，19（1）：73-77.

[11]李晓云，董颀，陈敏生.替格瑞洛对ST段抬高型急性冠脉综合征合并糖尿病患者的心肌保护作用[J].广东医学，2015，36（8）：1257-1260.

[12]刘红利，郎艳松，王宏涛.通心络胶囊治疗心血管疾病研究进展[J].中国新药杂志，2014，23（15）：1769-1772.

[13]邹志文，黄春玲.通心络胶囊治疗心血管疾病研究进展[J].中国药物经济学，2014，9（z2）：432-433.

[14]黄晓忠，刘晓颖，余细勇，等.通心络对高血压、高血糖合并高胆固醇血症大鼠的治疗作用[J].中国中药杂志，2011，36（2）：224-227.

[15]谢绍洽，谭虹，陈彩仙.通心络胶囊对急性冠脉综合征患者氯吡格雷抵抗的价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（13）：1571-1573.

[16]尹承华，毕大鹏，杜敏.通心络胶囊对阿司匹林抵抗患者血小板聚集的影响[J].中国中西医结合杂志，2010，30（4）：380-382.

[17]陈章强，洪浪，王洪，等.通心络胶囊对急性冠状动脉综合征患者介入治疗后血小板活化和血管内皮功能及预后的影响[J].中国中西医结合杂志，2011，31（4）：487-491.

[18]许浩，李久芬，杨汉东，等.替格瑞洛联合通心络胶囊治疗老年糖尿病并急性心肌梗死患者的效果观察[J].现代医学，2016，44（5）：693-696.

（2019-03-15收稿 责任编辑：杨觉雄）