叶韬 李成文 高加胜 张海峰 李志坚

肾结石属于泌尿系统常见病之一，表现为血尿、尿路感染、疼痛、腰部酸胀等，随着结石移动可诱发刀割样剧痛、绞痛，增加患者痛苦，并可排入膀胱、输尿管，诱发尿路梗阻、感染等并发症，甚至引起进行性肾功能减退[1-3]。当药物无法缓解疼痛症状时，需行手术取石治疗，其中输尿管软镜钬激光碎石术（FURL）与经皮肾镜碎石术（PCNL）均可有效清除结石，减缓痛苦，是目前常用的两种术式[4]。为此，选择2017 年4 月-2019 年8 月本院收治的肾结石患者84 例，分析FURL 与PCNL 治疗肾结石患者效果，旨在指导临床选择合理术式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年4 月-2019 年8 月本院收治的肾结石患者84 例。纳入标准：经泌尿系统彩超、腹部CT 等检查确诊为肾结石；患侧肾脏功能正常；凝血功能正常；单侧结石；结石直径≤2.0 cm。排除标准：尿路解剖结构畸形；肝、肾等重要脏器功能不全；恶性肿瘤；泌尿系统感染急性期；精神疾患；有手术史、盆腔外伤史；重度肾积水、严重肾积脓或尿路感染；血液系统疾病。按随机数字表法分为试验组和对照组，各42 例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 试验组行FURL 术：术前2 周在患侧置入输尿管F5 双J 管。全麻后取截石位，经尿道将输尿管硬镜插入膀胱，将F5 双J 管取出，明确输尿管开口处后，将斑马导丝经患侧输尿管开口插入，沿导丝插入输尿管镜，插入斑马导丝至肾盂。沿斑马导丝将输尿管软镜鞘置入输尿管，直至肾盂。结石位置明确后，退出斑马导丝，置入200 μm 钬激光光纤碎石，确认无活动性出血且各肾盏无结石残留等情况后，将输尿管软镜、钬激光光纤等取出，将5F 双J 管留置于患侧输尿管内，留置导尿管。对照组行PCNL：气管插管全麻后取仰卧位，将F5 输尿管导管在输尿管镜监视下逆行插入患侧肾盂，固定于尿管上。经导管尾端用生理盐水持续点滴，待“人工肾盂积水”形成后，取俯卧位，超声下对患侧肾脏积水和结石位置、数量等情况进行观察，定位穿刺，创建经皮肾通道。做一约1.2 cm 小切口于第12 肋缘与腋后线交叉点处，对肾集合系统穿刺，随后将斑马导丝置入，沿导丝方向用筋膜扩张器将通道扩张至F20。置入输尿管硬镜，结石位置明确后，退出斑马导丝，导入550 μm 钬激光光纤碎石，将碎石用灌洗液冲出，确认无活动性出血且各肾盏无结石残留等情况后，将5F 双J 管留置于患侧输尿管内，留置F18 肾造瘘管，缝合固定。

1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标：术中出血量、一期结石清除率、手术用时、术后住院时间、术后3 d 止痛药物使用次数等。（2）分别采集两组术前1 d 和术后1 d 空腹静脉血5 mL，取上清液备用。使用ELISA 法测定肾功能指标：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）；使用化学发光法测定应激反应指标：去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（COR）。（3）观察对比两组术后肾包膜下血肿、发热等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 试验组女20 例，男22 例；年龄25～66 岁，平均（49.28±4.63）岁；结石最大直径2～3 cm，平均（2.42±0.22）cm。对照组女17 例，男25 例；年龄24～68 岁，平均（49.35±4.59）岁；结石最大直径2～3 cm，平均（2.39±0.20）cm。两组基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手术相关指标 试验组、对照组一期结石清除率分别为88.10%（37/42）、92.86%（39/42），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.138，P=0.457）。试验组术中出血量、术后止痛药物使用次数均少于对照组，手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 肾功能 术前，两组NGAL、Cr、BUN 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，试验组NGAL 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组Cr、BUN 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 应激反应 术前，两组COR、NE 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，试验组COR、NE 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组手术相关指标对比（）

表1 两组手术相关指标对比（）

表2 两组手术前后肾功能各指标水平对比（）

表2 两组手术前后肾功能各指标水平对比（）

表3 两组手术前后应激反应对比（）

表3 两组手术前后应激反应对比（）

2.5 并发症 试验组术后并发症发生率为4.76%（2/42），肾包膜下血肿、发热各1 例；对照组术后并发症发生率为9.52%（4/42），包肾膜下血肿1 例、发热3 例。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.179，P=0.372）。

3 讨论

肾结石多见于青壮年男性，主要表现为血尿、阵发性剧烈疼痛等，可诱发肾积水、泌尿系统梗阻，增加泌尿系统肿瘤发生风险，危及生命健康[5-6]。肾结石发生与营养素缺乏、机体代谢异常、尿路感染、不良饮食习惯、异物及梗阻等密切相关，且近年来随着饮食结构的不断变化，人们大量摄入嘌呤、草酸盐类食物，导致肾结石患病率呈明显上升趋势[7-9]。

PCNL 是治疗肾结石的常用微创术式，具有可视操作、安全性高、术后恢复快、结石清除率高等优点，但术中需行肾穿刺，对机体造成的创伤较大，会增加患者术后疼痛程度，延长恢复时间[10-12]。另外，术中需构建肾脏通道，会破坏肾实质，同时术中取俯卧位，对患者的呼吸循环可能会造成影响，不适用于合并心肺基础疾病老年患者[13-15]。NGAL 可促进铁转至近曲小管细胞内，对肾小管细胞起到保护作用，其水平在正常生理情况下较低，当机体发生毒素急性损伤肾小管或肾缺血时，NGAL 呈高表达，是判断早期肾小管损伤的标志物之一[16-17]。本研究中，两组一期结石清除率、Cr、BUN 水平、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组手术时间长于对照组，术中出血量、术后止痛药物使用次数均少于对照组，术后NGAL、COR、NE 水平均低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示FURL 治疗肾结石优于PCNL。FURL 是一种无须肾穿刺的腔镜技术，可有效减小手术对机体造成的损伤，减轻应激反应；术中使用的输尿管软镜具有较好的柔韧性和主动弯曲功能，能经自然腔道进入肾盂，直视下使用钬激光碎石，减小肾脏与肾周组织损伤，且术后无须留置肾造瘘管，可减轻患者痛苦，促进病情恢复，缩短住院时间[18-20]。

综上所述，FURL、PCNL 均是治疗肾结石的有效方式，但前者具有创伤小、疼痛轻、应激反应小、对肾功能影响小、住院时间短等优点。