章祖雄 杨升平 余俊键 古亮 胡硕 唐志贤

小儿室间隔缺损（VSD）属于先天性心脏病，临床较为常见，其发生率约占先天性心脏病的20%[1]。针对该病，传统多以体外循环下直视室间隔修补手术治疗，虽然治疗效果显著，但会对患儿机体造成较大创伤，需体外循环支持，且术后恢复缓慢，易留有瘢痕，因此在临床应用上具有局限性[2]。近些年，在微创技术的发展下，经胸微创封堵术被广泛应用，创伤小，疗效确切，与传统术式相比存在明显优势，可避免体外循环及心肌再灌损害，可快速康复，医疗费用低，还能突破介入术对患者年龄、体重等的限制，这是因为借助了经食管超声心动图（TEE）引导，该技术是手术成功的关键，手术全程借助TEE 引导，更利于手术病例的选择[3]。本研究对低龄低体重VSD 患儿TEE 下经胸微创封堵技术治疗开展研究，同时对其技术优势及安全性做出探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年4 月-2018 年10 月本院收治的低龄低体重VSD 患儿64 例为研究对象。纳入标准：（1）术前均完善X 线片、心电图、胸部超声等各项实验室检查并确诊为VSD[4]；（2）术前完善血生化检查；（3）缺损边缘与主动脉瓣下缘距离在2 mm 以上。排除标准：（1）存在肝、肺、肾等重要脏器功能障碍或血液循环系统病变；（2）对本研究所涉及手术方式或应用药物存在禁忌证；（3）存在严重感染；（4）心腔存在血栓，失代偿性心力衰竭，左心室射血分数在30%以下。应用信封法将其分为对照组与研究组，每组32 例。此次研究内容患儿家属悉知且同意参与并签字，同时该研究获得了伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患儿采用传统体外循环VSD 手术治疗，对患儿进行全身麻醉，平卧体位，选胸骨正中作切口，注射肝素抗凝，建立体外循环，切开肺动脉及右心房，充分显露后修补VSD，用鱼精蛋白与肝素中和，固定胸骨、关胸，在心包、纵隔放置引流管[5]。

1.2.2 研究组 患儿采用TEE 引导下经胸微创封堵技术进行治疗。患儿全麻、平卧，TEE 探头由口腔插入，探查何种类型的VSD、缺损与周围结构关联、VSD 大小等，在胸骨下段作一长1.5～3.5 cm 的小切口。置入牵开器，将心包剪开并悬吊，对拟穿刺点缝荷包，并静脉注射肝素，剂量1 mg/kg。借助TEE探头引导，对荷包正中穿刺，将长鞘管送入右心室，引导钢丝通过长鞘，由穿刺点通过间隔缺损送入左心室，长鞘顺沿钢丝至左心室，撤出钢丝，装伞至短鞘，短鞘与长鞘连接后排气，将鞘管回撤至VSD的边缘处，在左室面置封堵器，回撤鞘管，确保封堵器左室面平行VSD 边缘，回撤外鞘置于封堵器右室面，对封堵器状况进行超声检查，测得无残余分流时，逆时针旋转钢丝，之后释放封堵器，通过TEE 长轴、短轴、四腔切面等多角度观察封堵器位置、形态、无残余分流、周边结构无影响后，将钢丝、鞘管退出，收紧右心荷包并打结，肝素化处理，并止血放置引流管，逐层缝合切口。两组患儿术后24 h 均静脉注射肝素，剂量为0.1 mg/kg，6 h 一次，共注射4 次。对所有患儿应用抗生素预防心内膜炎。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组不良事件发生情况 包括残余返流、新发返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室传导阻滞，于出院前进行统计比较。上述指标由经验丰富的医师用超声心动图检测，仪器为德国西门子超声诊断仪。

1.3.2 比较两组临床指标 包括手术耗时、呼吸机辅助时间、监护室（ICU）滞留时间、术后住院时间、输血量、住院费用，均于患儿出院前进行统计比较。

1.3.3 比较两组术后1 年生活质量情况 术后1 年复查时用SF-36 量表分析评估患儿的生活质量，评价指标包含生理职能、生理功能、社会功能、躯体疼痛、情感职能、精力、精神健康、总体健康8 项，单项100 分为满分，分数越高生活质量越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组32 例，其中男18 例，女14 例；年龄10～22 个月，平均（17.6±1.6）个月；体重7～10 kg，平均（8.7±0.6）kg；疾病类型：18 例膜周型，6 例嵴内型，8 例膜部型；VSD 直径3～7 mm，平均（5.11±0.32）mm。研究组32 例，其中男17 例，女15 例；年龄11～22 个月，平均（17.8±1.4）个月；体重8～10 kg，平均（8.6±0.7）kg；疾病类型：17 例膜周型，8 例嵴内型，7 例膜部型；VSD 直径3～8 mm，平均（5.26±0.36）mm。两组患儿的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较 研究组患儿手术耗时、呼吸机辅助时间、监护室（ICU）滞留时间、术后住院时间均短于对照组，输血量、住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组不良事件发生情况比较 研究组残余返流、新发返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室传导阻滞的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 两组术后1 年生活质量评分比较 研究组术后1 年生活质量各项评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患儿的临床指标比较（）

表1 两组患儿的临床指标比较（）

表2 两组不良事件发生情况比较 例（%）

表3 两组术后1年生活质量评分比较[分，（）]

表3 两组术后1年生活质量评分比较[分，（）]

3 讨论

VSD 属于先天性心脏疾病，针对该病当前多以手术治疗为主，临床常用术式为介入术、微创封堵技术、体外循环修补术等[6]。随着医疗水平的发展，体外循环修补术已趋成熟，术后病死率不足1%，且疗效明显[7]。但该术式在体外循环支持下进行，这会加大机体创伤，对于小儿患者来说，机体损伤巨大，且手术耗时偏长，术后纵隔感染等并发症风险较高，致使患儿长时间住院，治疗费用偏高。随着科技进步及对美观性的要求，微创技术得到广泛应用，经皮介入术微创，无须开胸，创伤小，但大量研究表明，该术式造成房室传导阻滞的发生率达30%，降低了手术疗效[8-10]。近些年来，TEE 下经胸微创封堵技术在VSD 中的应用较为广泛，该术式将外科手术与介入术的优点相结合，切口小且隐蔽性良好，可满足美观性，同手术耗时短，无须体外循环，可有效避免机体组织及凝血功能受损，减少输血，使输血诱发的并发症显著降低[11]。本研究结果显示研究组手术耗时、呼吸机辅助时间、监护室（ICU）滞留时间、术后住院时间均短于对照组，输血量、住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明了TEE 下经胸微创封堵技术对改善临床指标方面存在积极意义。

TEE 下经胸微创VSD 封堵术，可避免传统体外循环修补术创伤性大、美观度低、住院久、会引发全身炎性反应等的不足，还能避免X 线辐射、年龄限制等缺点[12]。实施封堵手术时，TEE 探头于食管内，不会对术者操作造成干扰，还能对选取穿刺点、VSD 状况的测量、鞘管的输送及放置、封堵牢固度等的判断提供实时监测、指导。此外，探头在食管内，与心脏距离较近，可对心脏解剖结构进行准确反映，确保超声图像更加直观、清晰，有利于术者了解VSD 大小、形状、周边关系等[13]。实施手术时，TEE 下能多切面、多角度实时观测封堵器的形态、残余分流、对房室瓣膜的影响等状况，利于评估封堵器跟邻近组织的关系。若在手术时封堵器发生脱落，借助TEE 可及时发现，便于针对性手术。本研究中无封堵失败病例，无中转体外循环手术病例。

仅仅借助超声心动图往往不能将VSD 的最大径及其相邻的结构清晰显现，且超声心动图对缺损边缘离主动脉瓣距离的测量不如TEE 精确[14-15]。TEE可作为VSD 封堵的重要监测、引导方法，能精准判断出VSD 的类型、位置、大小等，并能排除右心室流出道狭窄、主动脉瓣脱垂等其他畸形，因此进行经胸封堵术前要再次应用TEE 测量。

封堵器释放时，通过TEE 的指导，封堵器从穿刺点至右心室到卡位，均需借助TEE 图像的指导术者才可进行手术操作，若出现偏心伞，需要往心尖方向标记左室面，此时TEE 图像的指导非常重要[16]。封堵器完成释放后，要在TEE 下观察有无残余分流，是否干扰到主动脉瓣、三尖瓣，并通过TEE 监测对是否需要更换封堵器、封堵器牢固度等状况进行判断[17-18]。本研究中，研究组残余返流、新发返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室传导阻滞的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明在TEE 下开展微创封堵技术，能显著减少传导阻滞等发生。分析其原因可能是由于手术不需要应用轨道钢丝，可有效避免左心室面操作干扰，防止刺激左室心内膜。除此之外，封堵器容易通过VSD，易更换、收放，可选取型号较小的封堵器封堵缺损的室间隔，避免封堵器挤压缺损的室间隔边缘。选取适当型号的封堵器是确保封堵成功的关键所在，所选择的封堵器过小会出现残余分流、封堵器脱位等，所选择的封堵器过大会引起瓣膜反流、房室传导阻滞等并发症。此次研究中，研究组患儿中有2 例残余分流，是由于技术开展早期不能充足认识TEE 下VSD 形态，没能选择合适的封堵器所致[19-20]。

综上所述，将TEE 下经胸微创封堵技术应用至低龄低体重患儿VSD 的临床治疗中，可有效改善患儿临床治疗指标水平，减少患儿不良事件的发生率，还能提高患儿术后1 年的生活质量，应用效果满意，可考虑进一步推广。