王吉昌，禄韶英

(西安交通大学第一附属医院血管外科，西安 710067)

下肢动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)病变常导致下肢严重缺血，甚至引起截肢或死亡，严重影响患者的生活质量并加重社会负担[1]。临床中开通 CTO病变非常耗时，且经常开通失败[2]。尽管腔内治疗已成为下肢CTO病变首选的治疗方式[3]，但仍面临着诸多问题[4]。

CTO病变的复杂性使得术者及患者需要长时间暴露在射线下，从而增加对比剂的使用量。另外，使用传统导丝和导管开通仅能达到约50%的开通率[5]，远不能满足临床治疗的需要。CTO病变能否成功开通与病变长度、位置、流出道情况及病理学特征等密切相关。经内膜下开通CTO病变的技术方法已在临床中被广泛使用[6]，并可达到约74%～92%的开通率[7]。事实上， 治疗失败多与导丝不能通过真腔或内膜下通过后返回真腔失败密切相关，因此多种新型介入器具及技术方法开始进入人们的视野[8]，其中包括一些特殊设计的新型导丝[9]。除此之外，导丝通过后治疗策略的不断革新也发挥着不可忽视的作用，本文基于回顾文献，对下肢CTO病变的开通导丝选择及通过后治疗策略提出了建议。

1 导丝通过病变是治疗的基础

CTO病变的开通与导丝及球囊能否通过闭塞血管密切相关[10]。若导丝无法通过闭塞病变，就无法进一步行球囊或支架成形。因此，导丝能否通过闭塞病变很大程度上决定了治疗的成功与否。在临床治疗中，利用单一通路开通病变是最理想的治疗状态，此方法的优点在于创伤小(不用建立第二通路)、操作简单且手术时间短，手术时间短可减少患者接受的射线量及造影剂的使用量。

根据导丝与内膜的关系，开通方法分为2种：(1)全程真腔开通[11]；(2)内膜下通过病变后重返真腔开通[12]。尽管内膜下开通技术使得CTO病变的开通率明显增加，但是其难点在于通过后导丝如何重返真腔[13]。即使娴熟地应用导丝、支撑导管、球囊预扩破膜或Outback(重返真腔器具)等的情况下[14]，仍有10%～20%的闭塞病变无法被开通[15]。因此真腔开通CTO病变几乎可以说是我们永恒的追求[16]。在单向无法开通或内膜下通过后无法返回真腔的情况下，可逆向建立第二通路。同时，在正向开通不利的情况下，还可考虑实时造影引导下用微穿刺针穿刺远端真腔，逆向送入导丝后与正向置入的导管对接，逆向穿刺处可通过球囊压迫或体外压迫的方法止血。

2 根据病变性质及导丝性能选择合适导丝

应用于介入治疗的导丝需具备一定的基本性能[17,18]：(1)支撑力：在垂直应力作用下发生弯曲的能力；(2)柔韧性：导丝本身可随血管的形态发生相应弯曲的能力；(3)跟踪性：导丝沿着血管解剖前进或走行的能力；(4)扭控性：扭矩力可沿导丝操作端向头端传递的能力；(5)反馈能力：导丝头端触碰物体后将物体性状传递到操作端的性能；(6)可视性：导丝的不可透视性，便于在透视下观察导丝的形态及头端位置。在具备了这6种性能后，术者便可利用导丝在不同解剖位置完成相应操作[19]。

不同的导丝由于制造工艺、材质及构造等不同，各种属性的强弱存在一定的差异(表1,2)，适合于不同性质或特定局部病变的开通[20,21]。近年出现的头端加硬导丝(tip-weighted guidewire)为真腔开通CTO提供了新选择。由于头端重量增加其柔顺性出现相应的下降，但其通过严重钙化病变的能力显著增强。相反，普通导丝头端柔顺但推送力差，不易发生导丝刺破管壁的情况，但其通过钙化病变的能力也大打折扣。尖端硬且推送力强的导丝，更容易通过斑块较硬且闭塞段长的CTO病变，但刺破血管壁的风险也随之增加。因此，术前对病变的性质进行充分的评估，结合导丝的综合性能进行导丝的选择，可以发挥不同导丝在不同病变中的最佳性能，同时还能有效地保证手术的安全进行。

表1 血管成形术常用的0.035 in导丝种类Table 1 The commonly used 0.035 in guidewires for artery angioplasty

1 in=2.54 cm

表2 血管成形术常用的0.018 in导丝种类Table 2 The commonly used 0.018 in guidewires for artery angioplasty

1 in=2.54 cm

3 开通CTO病变的导丝选择

在不考虑病变长度的情况下，首选真腔开通。我们可首选头部亲水并可塑性的0.014 in(1 in=2.54 cm) 或0.018 in导丝，并尝试将导丝头部滑入较软的病变组织内。这一类的导丝头部被亲水材料包裹，能够将导丝导向CTO病变中的微通道[22]。经常使用的亲水性导丝有：泰尔茂的Glidwire及Glidwire Advantage、雅培的Hi-Torque、波士顿科技的V-14 and V-18 Control Wire、Cordis的SV 0.018 in导丝等。在开通失败的情况下，我们可以使用更具穿透力的导丝，比如在股浅动脉开通失败的情况下使用Connect 250T导丝。这些导丝的特点在于穿透能力高及扭控性良好，头部多为锥形且不具有亲水性(表2)。目前常用的导丝包括雅培的Connect 250T、ASAHI的Astato 30、波士顿科技的VictoryTM18等。事实上，在导丝头部附近使用支撑导管或者球囊可大大增强导丝的穿透力。

头部加硬导丝如Connect 250T，是一种特殊设计的旨在诱导真腔通过的新型导丝。这些导丝包括波士顿科技的Victory、朝日的Treasuer、雅培的Connect系列及Cook的Approach。以雅培的Connect导丝为例，可按头部重量分为4(Connect)、12(Connect Flex)及30 g(Connect 250T)。由于头部质量不同其通过钙化病变的能力也存在较大差异。对于管腔较粗(>5 mm)的血管，比如髂总、髂外及股浅动脉使用30 g加硬的Connect导丝可更加轻松地通过CTO病变。而对于管径较小的血管，比如胫前、胫后及腓动脉，使用12 g或4 g头部加硬导丝则可在保证通过率的情况下，减少刺破血管的可能。长度>10 cm的股浅CTO病变，传统导丝常无法顺利通过，或进入内膜下无法返回真腔[23]。30 g加硬导丝的头端具有更强的韧性，配合体部较好的传导性使得该导丝可更好地走行于长段闭塞的病变之中。

在长段闭塞性病变的开通过程中，内膜下成型也是一种常用的技术。如果于内膜下造影见远端真腔可显影，说明顺行开通的可能性是完全存在的。这时可采取如下策略使导丝进入远端真腔：(1)选择柔顺性强且扭控力好的导丝(如雅培的Connect Flex)滑入真腔；(2)应用头端塑形的单弯导管，配合加硬泥鳅导丝进入远端真腔；(3)对0.014 in或0.018 in导丝的尾端进行塑形，后在路途引导下直接穿刺远端真腔。

4 导丝通过后治疗策略的建议

当导丝通过闭塞血管后，治疗策略的选择和制定则尤为重要[24-26]。由于缺乏随机对照研究数据，如何选择理想的治疗方案仍是一件非常困难的事情，有时我们的治疗策略是基于内膜下是否通过。很少有医师会在内膜下通过的情况下选择斑块旋切术。如果能够全程真腔通过病变，斑块旋切术则是需要首要考虑的治疗方式。其中一个原因就是钙化较重的病变不适合行药物涂层球囊扩张(药物很难深入病变内部)。目前现有的研究数据提示，斑块旋切术在治疗重度钙化的病变中仅展现出较小甚至不十分明显的优势，而内膜下支架成形可能为重度钙化病变提供了一个可供金属支架展开的空间。因此，对于轻度钙化的病变，真腔通过病变后行斑块旋切及药涂球囊扩张治疗是一种比较合理的治疗方式；而对于重度钙化病变，内膜下开通并放置高径向支撑力支架是一种可行的治疗策略。

因此，对非钙化或轻度钙化的股浅/腘动脉CTO，<15cm的病变建议首选真腔开通，>15 cm的病变在真腔开通失败的情况下可考虑内膜下开通。开通后可选择斑块旋切后药涂球囊、药物洗脱支架或金属裸支架成形。对于中度钙化且长度<15 cm的病变，我们建议在真腔通过的情况下行斑块旋切配合药物涂层球囊或高径向支撑力支架成形。若开通失败，可选择内膜下通过后给予高径向支撑力支架成形。对于中、重度钙化且病变长度>15 cm的病变，建议直接内膜下通过后给予高径向支撑力支架成形。

5 总结

在开通CTO病变时，病变的长度、性质及钙化水平是考虑选择何种开通和治疗手段的重要决定因素[27]。目标血管直径是另一个需要评估的因素，当支架的直径超过血管直径20%后，支架的远期通畅率会显著降低。合理的选择或在特定部位更换合适的导丝可能增加真腔开通的概率，严重钙化病变的内膜下成形未必不是一种好的治疗方式。熟悉所有介入器具的使用尽管很重要，但介入医师不应过份依赖器具[28]，熟练应用一种导丝或开通器具并积累经验才最重要。

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