郭斌艳

脑卒中病死率、致残率高，吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症。吞咽障碍的患者容易发生营养不良、脱水、吸入性肺炎等，预后效果不佳。脑卒中合并吞咽障碍患者通常采用留置鼻胃管方式摄取营养[1]，但受到鼻胃管刺激，患者常发生恶心、呕吐、误吸等胃肠道并发症。研究认为，不同的置管长度对留置胃管后并发症产生一定的影响[2]。传统的鼻胃管留置长度依据患者发际至胸骨剑突的距离长度来设定鼻胃管留置长度[3-4]，本研究结合临床实际经验，在常规胃管留置长度的基础上增加10 cm，探讨其对脑卒中合并吞咽障碍患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2018年3月本院收治的112例脑卒中合并吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准：年龄40～75岁；经CT或MRI等影像学检查确诊为脑卒中，且病情处于稳定期；经Gugging吞咽筛查实验确定合并吞咽障碍；能够于吞咽障碍发生后24～48 h置入鼻胃管。排除标准：存在严重代谢性疾病；存在鼻中隔移位、食道狭窄等不适于留置鼻胃管。随机将112例患者等分为对照组和观察组，对照组中男31例，女25例；年龄40～75岁，平均(62.34±3.79)岁；身高150～178 cm，平均(168.25±20.34)cm。观察组中男32例，女24例；年龄40～75岁，平均(62.46±3.85)岁；身高150～178 cm，平均(168.46±20.41)cm。两组性别、年龄、身高比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均由相同的护理人员操作，使用同材质鼻胃管。患者留置胃管期间行生命体征、氧合指数及多导生理记录仪监测。

1.2.1 对照组 采用常规置管法。依据基础护理教材操作流程安置胃管，插入长度一般为前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离。一般成人插入长度为45～55 cm,应根据患者的身高确定个体化长度。

1.2.2 观察组 采用改良长度置管法。即在对照组的基础上增加10 cm，减少置管过程对胃管可能造成的污染。保持患者的鼻、咽、食道在同一个轴线上，取舒适体位，操作者戴手套，左手持盘旋的胃管，将胃管末端打开朝向操作者面部，方便感受误入气道时溢出气流，置入胃管前端留出20 cm左右，右手示指或拇指加以滚动旋转，同时把胃管沿着鼻腔顺着食道方向缓慢插入；在胃管深度达到13 cm左右时(此时置入位置在咽部)，操作者能在面部感受到气流自胃管溢出，观察患者置管期间呛咳、反流、误吸等并发症。发生呛咳、面色异常、胃管末端存在气流溢出的情况，立即后退2 cm左右，停顿5 s，等患者症状平稳后，血氧饱和度达到95%以上，继续进行置管操作。嘱家属辅助患者反复张口、闭口、刺激颈部喉结两侧部位，操作者将盘旋的胃管缓慢松开放直，以右手示指、拇指将胃管经鼻腔送入食道，胃管置入食道内后会产生落空感，即完成置管。

1.3 观察指标 (1)比较两组留置胃管并发症，包括反流、呛咳、误吸的发生情况；统计单次置管成功率。(2)比较两组患者留置胃管时间，统计操作期间患者的平均动脉压、心率、呼吸变化情况，通过多导生理记录仪连续监测，取平均值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验，正态分布计量资料的比较采用t检验，非正态分布计量资料的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组置管并发症发生率及置管成功率比较(表1)

表1 两组置管并发症发生率及置管成功率比较

2.2 两组置管过程各项相关指标比较(表2)

表2 两组置管过程各项相关指标比较

3 讨 论

我国脑卒中每年发病例约200万，年增长速率达8.7%[5-6]。吞咽困难是脑卒中的常见并发症，发病率在51%以上[7]。营养支持是吞咽困难患者的早期康复的主要手段[8]。鼻胃管置管是短期营养支持的主要方式，能够防控及改善脑卒中合并吞咽困难患者营养不良的风险[9]。而脑卒中患者常伴有血流动力学指标不稳，置管期间会引起血流动力学指标异常变化[10]。因此，鼻胃管置管方式的安全性及对血流动力学指标影响直接决定了脑卒中患者的预后效果。

常规的胃管留置长度患者置管后容易产生呛咳、反流等并发症，安全性差[11-12]。本研究置管长度在对照组的基础上增加10 cm，可降低感染风险和降低置管时间[13-14]。配合对喉结两侧区域的按摩起到刺激患者自主吞咽活动，避免置管过程对气管产生损伤，适合应用于脑卒中合并吞咽困难的患者中。

本研究结果显示，观察组患者反流、呛咳、误吸的并发症发生率低于对照组，置管成功率高于对照组，而且降低了留置胃管时间，避免了患者的置管过程的血流动力学指标的异常升高(P<0.05)。基于改良置管留置长度，使得胃管末端处于更合适位置，降低患者鼻饲并发症，与罗沉香等[15]的研究结果相似。但本研究也存在一定不足，由于吞咽障碍的严重程度不同，本研究中未对合并的吞咽障碍患者进行分级，未来可就吞咽障碍患者不同分级进行详细研究。

综上所述，脑卒中并发吞咽障碍患者采用基础留置长度上增加10 cm能够有效降低留置并发症，减少留置胃管时间，促进置管成功率提高，且对留置胃管操作期间的血流动力学指标影响更小，有利于改善患者预后，值得推广应用。