黄宝珠 张艳红 温水群 薛梅玲 黄颖仪 李志标

永久起搏器植入是通过电子脉冲发生器释放电脉冲，心脏接受到信号传导产生电活动,是治疗心脏起搏或传导障碍的有效方法。在我国每年有超过2万例患者接受起搏器植入治疗[1]，减轻缓慢型心律失常患者临床症状[2]，改善了患者生活质量。有研究表明[3]，永久起搏器植入术后3个月患者可出现肩关节疼痛和深静脉血栓的护理难题，6个月内发生肩部疼痛和活动障碍的比率为33%，多数患者不敢进行肢体活动，担心引起疼痛、电极脱位等并发症[4-5]。因此，起搏器植入术后患者早期进行康复操锻炼是预防并发症、提高生活质量的有效措施[6]。本研究在漆红梅[7]、李继文等[8]的康复训练操基础上进行改良,探讨其对提高永久起搏器术后患者康复训练的效果，改善患者肩关节运动能力和生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2018年7月至2019年6月64例永久起搏器植入患者为研究对象，纳入标准：首次单腔或者双腔永久起搏器植入；植入为被动电极；有良好的沟通和理解能力；肢体功能健全,有独立生活自理能力；患者知情同意自愿接受研究。排除标准：术中出现严重并发症；拒绝参加本次研究，有精神或心理障碍。按随机数字法等分为对照组和试验组，对照组中男18例，女14例；年龄25～88岁，平均(60.10±8.90)岁。试验组中男16例，女16例；年龄30～86岁，平均(61.23±6.88)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均采用锁骨下静脉植入途径，使用的品牌为美敦力、百多力、领创。

1.2.1 对照组 按起搏器术后常规护理和宣教，指导患者肢体功能锻炼。永久起搏器植入术前对患者进行充分宣教，术前半小时使用抗生素；术中严格无菌操作原则；术后未使用沙袋压迫切口，患者采取平卧位卧床休息24 h，双上肢伸直制动，给予按摩肢体减少疼痛不适，双下肢行踝泵运动；术后第二天双上肢伸直，做握拳、松拳；第三天行双侧屈肘运动；第四天行肘部关节运动；第五天手部外展运动；第六天行肢体内伸外展运动。每次运动时间为5～10 min，每天3～5次，间隔30 min。指导患者术后1周避免做术侧肢体内伸外展、高举过头动作、负重和剧烈运动，循序渐进，如有不适则停止运动。出院由责任护士登记患者资料,1周后电话随访，4,12周回院行永久起搏器程控[9]。

1.2.2 试验组 永久起搏器植入术后患者的研究重点为恢复患者日常生活能力和评估患者心理状态，在临床工作中容易忽略患者术侧肩关节疼痛和活动障碍的护理问题，国内外对这方面研究报道较少，为了避免术后肩关节等并发症发生，促进患者早期康复，成员查阅永久起搏器术后肢体锻炼方法，查阅永久起搏器术后早期活动文献，汇总分析制定康复操步骤，运用护理质量管理工具对改良版康复操进行质量监控，确保改良版康复操在永久起搏器术后患者的应用效果。

1.2.2.1 成立康复小组 由心血管电生理主任医师、主管医师各1名，康复技师1名，康复专科护士、心血管专科护士各1名，营养师1名组成康复小组，小组成员临床工作年限≥10年，多学科(MDT)合作，为患者提供优质医疗服务。成员具体分工：心血管护士负责管理微信群及电话随访；康复技师和康复专科护士负责康复操技术指导，协助医师和营养师制定康复计划、营养评估和健康档案管理，术后当天医护康一起查房，体现MDT合作。在李继文和漆红梅改良版康复训练操结合对照组康复锻炼基础上改编[7-8]。

1.2.2.2 组织培训 组织科内护士学习改良版康复操锻炼方法并考核，人人通过。责任护士一对一对患者进行改良版康复操示范及协助锻炼，录制视频。同时向患者发放科室编制的“永久起搏器植入术患者护理手册”[10]。

1.2.2.3 改良版康复操实施 (1)手术当天早下床运动。指导患者平卧位休息8～12 h，12 h下床活动，根据患者返病房时间制定个性化锻炼计划。(2)发放改良版康复操图谱。术前1 d对患者及家属进行宣教，指导患者在自然放松状态下每天练习，循序渐进，避免术侧肢体活动不当导致电极移位。(3)步骤改良。术后当天术侧肢体给予手握弹力球,对永久起搏器植入术后8 d的锻炼步骤进行调整和改良，提前1 d进行肢体前屈和旋臂运动之后的肢体活动锻炼。术后第一天：基础姿势即指导患侧肢体自然下垂，前臂伸曲活动120°(在肩关节水平位范围内)，手握弹力球(5 kg海绵握力器)。第二天：曲臂运动，患侧手臂弯曲至胸部，再自然下垂，5～10 min/次，每天2～3次，间隔30 min。手指握拳运动，患侧五指用力伸直，握拳，5～10 min/次，每天3～5次。第三天：外展前伸运动，患侧上肢向两侧伸展，回收再打开，重复以上动作，逐渐过渡到与肩关节持平，10～15 min/次，每天2～3次。第四天：前屈后伸，指导患侧肢体前屈后伸运动，站立将患肢前伸和后摆，逐渐增加伸展的幅度，不超过肩关节水平位，10～15 min/次，每天2～3次。第五天：旋臂运动，患者站立，上肢下垂，术侧肢体以肩为轴，用力前旋和后旋，10～15 min/次，每天2～3次。第六天：手指爬墙运动，面对墙壁，身体站直，术肢手指在墙壁上由下逐渐往上爬，但肘部不能高于肩部，再过度到肘部可过肩，不过头，运动频率5～10 min/次，每天1～2次。第七天：绕头运动：患者站位，身体不能弯曲，抬起术侧肢体从同侧耳部，逐渐摸向对侧耳后[11]，5～10 min，每天1～2次。交代患者出院后继续按照改良版康复操锻炼，如果出现不适及时就诊。

1.2.2.4 改良版康复操效果评价 在进行改良版康复操锻炼过程，护士密切观察患者生命体征，关注患者主诉，观察患者康复运动的配合程度，识别切口渗血血肿、电极移位的表现。小组成员根据患者的配合情况，调整改良版康复锻炼步骤和强度，评估其是否达到锻炼效果。及时讨论存在问题，持续动态观察。本科患者多于术后48 h换药，第五天出院，1周后电话随访患者，患者在微信群里发送改良版康复操的视频，询问患者术侧肩部疼痛情况。4周后回科室复诊，由康复小组成员对患者进行肩关节活动外展、内收、前屈、后伸、上举、内旋、外旋等评估，观察是否存在活动受限及程度，查看切口愈合，是否存在囊袋感染情况，程控监测起搏器情况。

1.3 观察指标 在永久起搏器植入术后4，12周分别为患者进行肩关节疼痛和功能障碍指数和电极脱位，采用盲法评估，量表测定人员对患者分组不知情。(1)采用肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI)，评估患者肩关节疼痛、活动障碍情况，该问卷包括13个条目，每个条目0～10分，分数越高表示该条症状越严重，根据各条目得分换算为SPADI[11]。(2)通过X线评估患者术后12周电极脱位发生率。(3)采用起搏器生活质量测定量表(QLIPP v1.0)评价患者的生活质量，包括11项躯体功能、9项心理功能、7项社会支持和7项一般认知，4个维度34个条目，每个条目按严重程度分1～5分，总分范围34～170分，反向条目进行调整后评分，得分越高说明生活质量越佳[12]。

2 结 果

2.1 两组患者4，12周SPADI比较 两组术后4周SPADI比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后12周SPADI比较优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者4,12周SPADI比较

2.2 术后12周两组患者电极脱位发生率比较(表2)

表2 术后12周两组患者电极脱位发生率比较 例(%)

2.3 两组患者生活质量评分比较 试验组患者的生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较(分，

3 讨 论

永久起搏器植入术后7 d是锻炼的关键时期，需要责任护士对患者进行专业的指导[13]。本研究运用改良版康复操锻炼，术后当天术侧肢体给予手握弹力球,提前1 d进行肢体前屈和旋臂运动之后的肢体活动锻炼，能提高康复训练效果，改善起搏器术后患者肩关节运动能力，促进早期康复。两组患者4周SPADI比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后12周SPADI比较试验组优于对照组(P<0.05)。叶琴等[14]研究表明，永久起搏器术后患者早期功能锻炼能促进患侧肢体的血液循环，利于心脏康复。鼓励患者根据改良版康复操步骤坚持锻炼，由专科护士进行随访管理和个案跟进。

改良版康复操锻炼不会增加永久起搏器植入患者电极移位发生率，增加了患者战胜疾病信心，运用护理质量管理工具进行质量监控，确保锻炼效果。本研究结果显示，术后12周两组患者电极脱位发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明试验组患者12 h下床活动，进行改良版康复操锻炼未增加电极脱落的风险。李琦等[15]研究表明，永久起搏器术后3～6 h早期下床活动相对传统的宣教24 h后下床活动，未增加起搏器电极移位、囊袋感染和切口出血问题，能减少永久起搏器术后患者并发症的发生率，促进患者的舒适度。戴学英等[16]研究表明，永久起搏器植入术后在避免电极脱位的情况下，通过早期患侧肢体活动，增加患者恢复日常生活信心，预防血栓形成。

改良版康复操锻炼能提高起搏器植入术后患者生活质量，试验组成员通过医护康多学科合作，护士统一培训，制作图谱和视频，弥补了口头宣教的不足，微信群和个案跟进，鼓励患者和家属参与医疗模式，促进医护患沟通，实现以患者为中心的优质护理服务，提高永久起搏器术后患者的生活质量和疾病保健知识。

综上所述，改良康复操锻炼提高了永久起搏器植入术后患者肩关节运动能力、生活质量，安全可行，值得临床推广。