张菲菲

临床对早中期结肠癌多实施根除手术治疗,手术较为复杂,围术期护理难度较大[1]。笔者观察发现,患者术前焦虑情绪较为明显；护理人员术中手术室器械归类、医护配合程度尚需改善；患者术中易发生非计划性低体温、急性压力性损伤等不良事件；患者术后自护能力较差,造口相关并发症频发。基于以上原因,为提高我院结肠癌根治手术护理质量,现通过循证方法,汇总结肠癌根治手术围术期护理的最佳证据并用于临床实践,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准[2]：经影像、病理学检查等确诊为结肠癌；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲa期；患者自愿进行腹腔镜手术治疗；美国麻醉协会分级(ASA)I～Ⅱ级；既往无胃肠手术治疗史。排除标准：发生远处转移；合并其他组织器官严重疾病；年龄>80岁。选择2016年9月至2019年8月我院106例结肠癌根治手术患者,随机等分为观察组与对照组,观察组：男33例,女20例；年龄36～77岁,平均(58.76±8.21)岁；TNM分期：Ⅰ期5例,Ⅱ期30例,Ⅲa期18例；对照组:男30例,女性23例；年龄35～77岁,平均(59.42±7.87)岁；TNM分期：Ⅰ期5例,Ⅱ期32例,Ⅲa期16例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理。术前常规健康教育及访视,讲解手术注意事项、可能出现的并发症、术后疾病管理、自我症状观察等；术中对受压部位采用泡沫敷料垫；观察皮肤颜色、温度等；采用热水袋、毛毯等进行低温预防。观察组基于护理最佳证据总结进行围术期护理。(1)问题的确立。 采用 PICO 方式形成结肠癌根治手术护理初始问题[3],P(patient): 成年结肠癌患者；I(intervention)：术前焦虑、术中器械管理、术中低体温、急性压力性损伤预防、术后自护能力； C(comparison): 目前临床护理措施；O(outcome):预防/减少术前焦虑、术中低体温、急性压力性损伤预防发生、提升术中器械管理、术后自护能力。(2)文献检索。检索Best practice、PubMed、JBI证据总结数据库、知网、万方等结肠癌根治手术文献；中文检索词：“结肠癌”“根治术”“住院患者”“术中低体温”“急性压力性损伤”“术前焦虑”“术前访视”“器械管理”“健康教育”。英文检索词：“colon cancer”“radical surgery”“inpatient”“intraoperative hypothermia”“acute pressure ulcer”“preoperative anxiety”“preoperative visits”“device management”“health education”。(3)证据评价。文献纳入标准：指南、证据总结 (ES)、系统综述(SR)、推荐实践(RP)、随机对照试验(RCT)；成年结肠癌患者；结肠癌根治手术。排除标准：通过各类渠道未获得全文；报告数据不完整。采用英国2012年《临床指南研究与评价系统》[4]文献条目标准化处理结果，>30%为“推荐”；采用澳大利亚(AU)JBI中心的文献质量评价工具[5],对纳入文献等进行证据级别评定、文献质量评价；其中ES、SR评价参照其系统评价、纳入指南质量而定。文献质量评价结果：RCT共4篇,1篇中文,3篇英文,3篇文献质量均为A级,1篇B级；ES共2篇,均为英文文献,1篇A级,1篇B级；SR1篇,英文文献,B级。(4)证据汇总与临床实施。术前支持性心理干预与联合访视,病房护士采用倾听、讲解、鼓励、表扬、保证模式的支持性心理干预,病房护士与手术室护士、主治医师以及配偶进行联合访视(B级推荐)[6]；多学科会诊模式(MDT)进行健康宣教,包括主治医师、责任护士、手术室护士、疼痛专科护士、主要照顾者、营养师、心理治疗师、造口治疗师等对各自领域进行健康宣教(B级推荐)[7]；统一器械摆台, 按照手术顺序、器械使用顺序、使用范围建立“无瘤区”“瘤区”进行手术器械管理(A级推荐)[8]；术中使用聚醚型聚氨酯泡沫海绵制成的记忆海绵手术床垫(A级推荐)[9]；每隔15 min评定《急性压力性损伤危险评估量表》,≥14分提示急性压力性损伤高危,进行红色标识(A级推荐)[10]；电子恒温水箱将血浆、生理盐水等术中输注液体加热到37℃(A级推荐)[11]；采用42℃恒温碳纤维毯、热空气毯进行术中体温保护(B级推荐)[12]。

1.3 观察指标 比较两组患者术中不良事件发生率。急性压力性损伤诊断[13]：参照美国压力性损伤顾问小组压力性损伤防护指南(NPUAP),1期为有红斑,指压不变白,皮肤完整,4期为全层组织、皮肤缺失,1～4期表示压力性损伤程度越严重。术中低体温：术中检测体温低于36℃。术前焦虑(SAS)[14]评分：术前30 min进行评估,包括20个条目,总分80分,分值越高焦虑程度越高。记录手术时间。自护能力[15]评分：术后24 h评价,主要包括健康知识、护理技能、责任感、自我概念等4个项目,共43个条目,进行Likert 5级评分,总分215分,分值越高自护能力越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.00统计学软件,计数资料采用进行χ2检验;正态分布计量资料比较采用两独立样本t检验,非正态分布计量资料比较进行秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组术前SAS评分、手术时间以及自护能力评分比较 观察组术前SAS评分低于对照组，手术时间显著短于对照组,自护能力评分显著高于对照组,差异具统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组术前SAS评分、手术时间以及自护能力评分比较

2.2 两组术中不良事件发生率比较 观察组术中低体温、急性压力性损伤发生率显著低于对照组,差异具统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术中不良事件发生率比较 例(%)

3 讨 论

在针对结肠癌根治手术护理最佳证据总结中，我们总结了5条主要护理问题,即术前焦虑影响手术开台、麻醉进行；结肠癌根治手术复杂,术中器械管理不佳势必影响手术进度；术中低体温、急性压力性损伤等不良事件的发生对手术进程以及早期预后造成不良影响；术后自护能力不佳不利于早期并发症防治,更影响造口使用寿命。

术前护理中,共两条推荐内容,分别为术前支持性心理干预与联合访视以及MDT模式健康宣教[16],均为B级推荐。前者通过倾听、讲解、鼓励、表扬、保证对术前不良情绪进行疏导,有利于缓解患者面对手术时的心理应激与心理压力,调动其主观能动性,使其能以良好心态配合完成手术；病房护士、手术巡回护士、主治医师的联合访视更有助于缓解焦虑情绪。MDT模式健康宣教涉及疼痛专科护士、营养师、造口治疗师等,能够避免既往单纯的护士或主治医师健康宣教时对营养、术后康复、疼痛等专业知识讲解不足的缺点,为患者提供最佳的个性化自我护理能力提升方案。结果,观察组术前SAS评分显著低于对照组,自护能力评分显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

术中护理包括术中低体温、急性压力性损伤预防、提升手术器械管理3个方面[17]。术中低体温预防中既往主要通过热水袋、毛毯等进行,因药物、输注常温液体导致机体热量丢失,术中仍容易发生低体温现象。护理最佳证据中,电子恒温水箱能够保证输入体内的血浆、生理盐水等接近体温输入,降低机体热量丢失；采用42℃恒温碳纤维毯、热空气毯等主动复温工具进行术中体温保护已被证实较常规棉絮、毛毯等被动复温效果更好。术中急性压力性损伤预防中,推荐了记忆海绵手术床垫以及实时急性压力性损伤风险评估,前者聚醚型聚氨酯泡沫海绵能够根据患者体重变化压缩程度,吸收并分解人体的压力,减小腰骶、臀下等局部压力,后者便于护士实时了解患者皮肤状况,以便及时采取干预措施,两者均降低急性压力性损伤发生风险。因此本研究结果显示,观察组术中低体温、急性压力性损伤发生率显著低于对照组,差异具统计学意义(P<0.05)。统一器械摆台以是否需要接触“瘤区”进行器械管理,“瘤区”与“非瘤区”的划分能够严格执行无瘤、无菌技术操作；同时,按照手术顺序、器械使用顺序、使用范围进行摆放,能保证器械第一时间到达术者手上,提高了统一摆台的器械实用性、有效性,缩短手术时间[18]。因此,本研究结果显示,观察组手术时间显著短于对照组(P<0.05)。

综上所述,基于术前访视、健康教育、统一器械摆台、术中急性压力性损伤、低体温的护理最佳证据总结进行结肠癌根治手术围术期护理,能够有效降低术中不良事件,缩短手术时间,改善术前焦虑及术后自护能力。