陈笑 陈立男 韩培培 蒋秋玲

脑卒中患者并发呼吸机相关性肺炎作为ICU常见并发症及患者主要死亡原因，发生率约占全部脑卒中患者的11%～33%[1]。由于脑卒中患者具有年龄大、起病急且伴有多种基础疾病等特点，加之在治疗期间进行侵入性治疗及使用广谱抗生素治疗频率较高，导致患者免疫力及肺功能水平显著降低，进而使多重耐药菌感染率显著升高[2]。多重耐药菌即对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时表现出耐药性，患者在出现该类并发症后，病理生理机制发生改变，且临床难以选择有效的治疗药物，导致治疗难度显著提高，且对患者家庭经济情况造成严重负担，极易导致患者死亡[3]。为探讨ICU脑卒中呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染危险因素，进而为制订相关护理措施提供理论依据，本研究选取在我院ICU进行脑卒中治疗的381例患者开展研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年3月在我院ICU进行脑卒中治疗的381例患者，诊断标准：(1)脑卒中诊断。患者头部CT等影像学检查结果符合《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中关于脑卒中的诊断标准。(2)呼吸机相关性肺炎。患者症状符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[5]中相关诊断标准。(3)多重耐药菌感染。患者在治疗期间对3类或3类以上抗菌药物出现耐药菌。纳入标准：符合脑卒中及呼吸机相关性肺炎诊断标准；在我院ICU接受治疗，并通过呼吸机辅助呼吸；患者及家属对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：在本次发生脑卒中前即伴有肺部感染；伴有肺结核、肺水肿、肺部肿瘤等症状。其中男205例，女176例。年龄51～91岁，平均(65.42±7.81)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 痰标本的采集及检验 使用洗必泰清洁患者口腔，之后将无菌吸痰管置入患者气道中，负压吸引出气管深部痰液，对留置气管插管或使用气管切开套管治疗的患者，可直接由套管中抽吸气管深部痰液，痰标本吸出后，置于标本盒中及时送至细菌实验室进行细菌鉴定及药敏试验，其中药敏试验采用纸片扩散法及最小抑菌浓度法，实验室相关操作规程及判定标准均符合相应标准。

1.2.2 患者信息调查 (1)患者信息。采用我院自制调查表对患者姓名、性别、年龄、脑卒中类型、意识状态、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、胃管治疗情况、气管切开情况、呼吸机相关性肺炎类型(其中患者入院后72 h内出现肺炎症状即为早发性肺炎，入院72 h后出现肺炎症状即为晚发性肺炎)、呼吸机通气时间、ICU治疗时间、抗生素预防性使用情况等资料进行调查。(2)急性生理学及慢性健康评分(APACHEⅡ)[6]。采用APACHEⅡ评分法对患者进行评分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，导致ICU脑卒中呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染的因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 ICU脑卒中患者呼吸机相关性肺炎发生情况及病原菌分布情况 381例脑卒中患者中，出现呼吸机相关性肺炎患者198例，发生率为51.97%；198例患者中142例患者检测出多重耐药菌，多重耐药菌感染率为71.72%。198例患者中共计检测菌株267株，其中多重耐药菌205株，占全部菌株的76.78%。多重耐药菌检出情况见表1。

表1 多重耐药病原菌分布情况(株数)

2.2 导致ICU脑卒中呼吸机相关肺炎患者多重耐药菌感染单因素分析 单因素分析结果显示，多重耐药菌感染危险因素包括患者意识水平、伴有糖尿病、呼吸机相关性肺炎类型、预防使用抗生素、置入胃管、置入人工气道、呼吸机通气时间、ICU治疗时间及APACHEⅡ评分(P<0.05)，见表2。

表2 导致ICU脑卒中呼吸机相关肺炎患者

2.3 导致ICU脑卒中呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，患者伴有意识障碍、呼吸机通气时间≥7 d、ICU治疗时间≥7 d、晚发型呼吸机相关性肺炎及APACHEⅡ评分≥25分为多重耐药菌感染的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 导致ICU脑卒中呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染多因素logistic回归分析

3 讨 论

近年来脑卒中发病率显著升高，该类患者普遍年龄偏大并伴有多种基础疾病，加之患者免疫力较低，治疗期间多需要使用呼吸机辅助呼吸，因此ICU脑卒中呼吸机相关性肺炎的发生率也逐渐升高，并极易导致多重耐药菌感染等不良情况发生。本次研究中分离出的多重耐药菌株数以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌为主，其主要原因：(1)革兰阴性杆菌对呼吸道黏膜上皮黏附性强于格兰阳性杆菌，因此生理机制导致以上3种病菌检出率更高[7]。(2)随着年龄的增长，患者支气管黏膜纤毛对外界病菌的抵抗能力逐渐减弱，且老年患者常伴有1种或多种基础性疾病，治疗时间长，入院频率高等原因均导致革兰阴性杆菌定植率更高。(3)脑卒中患者在治疗过程汇总多发生应激性溃疡等并发症，而临床治疗中，常使用抑酸药物保护胃黏膜，该类药物的使用可导致患者胃液pH值降低，促进患者胃内革兰阴性杆菌的增殖，在患者发生胃食管反流等症状时，可导致革兰阴性杆菌进入患者气道内。

独立危险因素分析如下：(1)意识障碍。随着意识障碍严重程度的加重，患者气道保护能力逐渐降低，误吸的发生率升高，进而导致肺部感染症状，患者出现肺部感染后，长期使用抗菌药物即可诱导耐药基因发生突变，引发多重耐药菌感染[8]。意识障碍患者常伴有吞咽困难，进一步增加了误吸的发生率，可导致患者上呼吸道中定植的致病菌被吸入肺中，该类致病菌中以平素接触抗生素治疗的致病菌为主，因此极易转变为多重耐药菌。黄永红等[9]指出，患者出现意识障碍后，主要表现为咳嗽反射降低，呼吸道内分泌物难以彻底清除，口腔细菌增值迅速并出现胃内食物反流等情况，进而增加了感染率。黄郁竹等[10]指出，脑卒中意识障碍患者多伴颅内压升高，也增加了患者出现多重耐药菌的感染率。(2)呼吸机通气及ICU治疗时间。呼吸机通气时间≥7 d是多重耐药菌感染的高危因素，其原因包括呼吸机的使用导致患者气道黏膜生理功能被完全破坏，导致气道pH值升高，同时IgA水平降低，促进了致病菌侵入患者肺部；呼吸机通气时间的延长也导致患者ICU治疗时间的延长，因此患者接受抗菌药物治疗的时间也有所延长，促使多重耐药菌感染；受ICU治疗环境的影响，由于该治疗区域较为狭小，医护人员操作频繁，因此治疗时间越长的患者危险环境暴露时间也越长，增加了患者治疗期间的感染率[11]。(3)呼吸机相关性肺炎类型。相较于早发型肺炎，晚发型肺炎患者病情更重，因此免疫功能也更低，增加了多重耐药菌感染的发生率；治疗过程中对重症患者的侵入性操作概率的增加也促使患者感染率的增加。罗琦等[12]研究发现，早发型脑卒中相关性肺炎的发生主要与患者自身情况、发病部位等因素有关，而晚发型肺炎除以上因素外，更受到治疗及护理等措施的影响。(4)APACHEⅡ评分。该评分作为评价患者疾病严重程度的常用指标，能够有效反应患者病情。本次研究结果显示，APACHEⅡ评分≥25分的患者出现多重耐药菌感染的风险更大，其主要与患者免疫功能低下，治疗时间延长、侵入性操作频繁等因素有关。

综上所述，目前ICU脑卒中呼吸机相关性肺炎发病率仍较高，且脑卒中患者伴有意识障碍、呼吸机通气时间≥7 d、ICU治疗时间≥7 d、晚发型呼吸机相关性肺炎及APACHEⅡ评分≥25分为多重耐药菌感染独立危险因素(P<0.05)。临床应加以重视，早期干预，以降低ICU脑卒中患者呼吸机相关性肺炎多重耐药菌感染率。