程鹤 尹雪燕 訾希存

(山东大学齐鲁医院， 山东 青岛 266035)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以其高患病率、高致残率、高致死率在我国已经成为第三大常见慢性病，截止到2018年，我国慢阻肺人群接近1亿[1]，成为与糖尿病、高血压“等量齐观”的慢病，这无疑给患者个人、家庭及社会带来沉重负担。有研究[2]显示，COPD患者良好的自我管理可以有效改善生活质量，减轻疾病负担，减少急性发作次数。2018年的慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南中也明确提出COPD患者自我管理能力的提高是疾病有效的治疗策略[3]。但COPD患者自我管理现状不容乐观，日常生活管理水平不高，疾病应对信心不足，用药知识缺乏[4]。自我管理强调的是患者在治疗康复过程中的中心作用，在外界协助下通过调控自身健康行为来管理疾病。心理控制源(Locus of control)概念来自ROTTER[5]提出的社会学习理论，从心理控制的内控、有势力他人的影响和机遇3个方面评估人们对健康的态度，进而预测人们的心理调节和行为管理。多项研究成果[6-8]已经验证患者的心理控制源与自我管理在某些疾病领域的相关性,但鲜见关于COPD患者的相关研究。本研究旨在探讨COPD患者的健康心理控制源与自我管理行为的相关性，以期针对患者的感知信念倾向差异给予个体化管理，同时可尝试通过心理干预，转变患者疾病控制倾向，增强自我管理能力，提高治疗依从性，提升生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选取2018年9月-2019年3月在我院呼吸内科门诊复诊的稳定期COPD患者120例。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊断指南(2013年修订版)》中的稳定期COPD诊断标准[9]。(2)研究对象在住院期间曾接受过常规呼吸训练、吸入制剂使用等康复教育指导，对疾病预防有一定了解。(3)能用文字或者语言沟通。(4)对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)患者有听力障碍、语言障碍、阅读障碍。(2)有严重精神疾患。(3)合并严重心、脑、肝、肾疾病，恶性肿瘤、全身感染患者。

1.2方法

1.2.1调查方法 本研究为非实验性研究中的相关性研究，采用结构问卷调查法。在患者复诊时，由研究者一对一发放问卷，详细解释本研究的目的和意义，研究对象均签署知情同意书，填写问卷前向研究对象详细解释各条目内容的含义，指导其问卷填写方式，填写完毕后由研究者现场回收，经查阅如有空缺，当场由研究对象补充。

1.2.2测量工具

1.2.2.1多维度健康心理控制源量表(Multidimensional health locus of control,MHLC)[10]该量表可了解人们对健康的认识，是人格特质变量的测量方法之一。量表共18个条目，包括3个子量表，即内控性量表(Internality health locus of control,IHLC)、有势力他人量表(Powerful others health locus of control,PHLC)、机遇量表(Chance health locus of control,CHLC),从3个方面评定研究对象对健康的看法，有助于研究者判断研究对象健康控制倾向，其中每个子量表均有6个条目，采用Likert 6级评分法，从“很不赞成”到“很赞成”分别计为1～6分。每个维度的分值范围为6～36分，各维度得分越高表示研究对象相应维度的倾向性越高。各维度的Cronbach′s α系数分别为0.80、0.83和0.75，各维度信度系数分别为0.77、0.81和0.79，具有较好的信效度[11]。

1.2.2.2慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表 该量表采用张彩虹等[4]编制的COPD自我管理量表，该量表共有51个条目，由症状管理(8个条目，总分40分)、日常生活管理(14个条目，总分70分)、情绪管理(12个条目，总分60分)、信息管理(8个条目，总分40分)、自我效能(9个条目，总分45分)5个维度构成。每个条目的计分为1～5分，总分范围为51～255分。总量表得分为各维度得分之和，分数越高，表示自我管理水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.92，各维度Cronbach′s α系数为0.81～0.92，信度系数为0.90，各维度信度系数为0.72～0.87，可靠性指数为0.90。评价标准：>172分为自我管理水平高；<135分为自我管理水平低；135～172分为自我管理水平处于中等水平[12]。

1.2.3质量控制 所有问卷均由研究者本人发放。首先，向研究对象解释本研究的目的，获得患者的知情同意后，面对面讲解各条目含义，使用同质性语言指导研究对象问卷填写方法，消除不同研究者间的偏倚。问卷填写完毕后由研究者当场回收，并认真检查有无漏项以保证问卷的有效性；数据采用双人核对录入，保证结果的可靠性。

2 结果

2.1患者的一般资料 本研究共发放121份问卷，回收有效问卷120份，有效率为99.2%。被调查患者的平均年龄为(68.21±10.72)岁，其他资料见表1。

表1 研究对象的一般资料(n =120)

2.2COPD患者健康心理控制源的现状 调查结果显示：多维度健康心理控制源量表(MHLC)中内控性量表(IHLC)得分为(22.9±7.1)分，总体处于低水平状态，其中低水平有76例(63.3%)，中等水平有38例(31.7%)，高水平有6例(5.0%)。有势力他人量表(PHLC)得分为(27.3±5.2)分，总体处于中等水平状态，其中低水平11例(9.2%)，中等水平81例(67.5%)，高水平有28例(23.3%)。机遇量表(CHLC)得分为(17.0±3.8)分，总体处于高水平状态，其中低水平有10例(8.3%)，中等水平47例(39.2%)，高水平63例(52.5%)。常模资料：IHLC得分为(26.0±5.0)分，PHLC得分为(20.0±5.5)分，CHLC得分为(15.0±6.0)分[13]。COPD患者健康心理控制源得分与常模比较见表2。

表2 COPD患者健康心理控制源得分与常模比较 分

2.3COPD患者自我管理情况水平 本研究中COPD患者自我管理总分为60～240分，平均得分为(29.72±6.14)分，总体处于低水平，28例(23.3%)处于高水平，62例(51.7%)处于低水平，30例(25.0%)处于中等水平，各维度得分见表3。

表3 COPD患者自我管理各维度得分 分

2.4COPD患者健康心理控制源与自我管理的相关性分析 运用Pearson相关分析对COPD患者健康心理控制源及自我管理的数据进行处理，得出内控型和有势力他人得分与COPD患者自我管理量表得分均呈正相关(P<0.01)，机遇型得分与COPD患者自我管理量表得分呈负相关(P<0.01)，见表4。

表4 COPD患者健康心理控制源与自我管理的相关性分析

3 讨论

3.1COPD患者疾病感知控制整体水平较低 本研究通过对出院回归社会的康复期COPD患者心理控制源进行调查发现，患者对疾病的内控型得分低于常模，有势力他人和机遇型得分均高于常模，说明患者回归社会后，对医护人员、家属等的依赖性高，甚至寄希望于运气和命运的安排，显著缺乏面对疾病的信心。这可能与慢阻肺治疗周期长、疗效慢，大多伴有合并症，不同疾病阶段采取的氧疗工具或治疗方案差异性大，造成疾病与治疗相关的不确定感增加有关，从而影响患者对疾病转归的控制信念，进而威胁患者积极应对疾病的心态。另外，由于疾病反复急性发作，患者常在症状加重时凭借自己的力量无法改变痛苦体验，而经过医护人员的处置症状缓解，且急性加重期患者的生活护理多在家属协助下完成，长此以往，患者否定自身的能力，从而更加依赖外界人士，尤其是给予帮助最大的医护人员。相反，如果疾病未得到控制，随着病情的进行性发展、加重和恶化，则严重削弱了患者面对疾病的信心，对健康的期望值下降，对医护人员的信任程度减低，甚至可能丧失继续治疗的勇气，存在命运安排无力回天的消极懈怠情绪，导致机遇型心理控制源倾向明显。此时，患者将完全失去控制感，可能继而引发压力、焦虑抑郁等负性情绪，同时往往采取逃避、退缩等行为方式[14]。

3.2COPD患者自我管理能力亟待提高 本研究中COPD患者的自我管理能力总分为(121.3±17.23)分，提示回归社会的康复期COPD患者自我管理能力总体处于低水平状态，甚至低于张彩虹等[4]对住院期间COPD患者自我管理现状的研究结果(152.52±28.71)分，表明出院回归社会的COPD患者虽然症状缓解，但自我管理水平较住院期间呈下降趋势。就各个维度得分来说,信息管理分值最低，说明出院后大部分患者没有主动搜集有益于自身疾病相关的科普知识，依然处于被动接受知识的状态，这一结果与毕建芬[15]的研究结果相近，也与目前COPD患者肺康复依从性差的现状相吻合，虽然COPD全球倡议提出肺康复是改善稳定期患者呼吸困难、健康状况和运动耐力的A类证据，降低近期急性加重(距前一次住院≤4周)患者再入院率的B类证据[16],但COPD患者的依从性仍不容乐观。国外有调查[17]显示，90%的患者未能完成整个肺康复计划。分析原因可能与COPD发病年龄、文化程度有关。本研究纳入的120例患者，平均年龄(68.21±10.72)岁，且小学及以下文化程度者占45%，文化水平相对较低，导致获取信息的途径单一，对于目前流行使用的各类微信公众号、掌上APP等信息化技术接受和掌握程度有限。症状管理分值仅次于信息管理，这可能与患者平时家庭氧疗、日常活动缺乏专业的管理有一定相关性，虽然医务人员在患者出院前已经给予出院指导甚至制定出院康复计划，患者在执行时往往缺乏主观能动性，导致康复计划与实践脱节，无法达到正确管理效果，这提示医务人员应重视延续护理的有效性。同时，如何有效做到医院-家庭联动管理，如何调动患者主动参与疾病管理的积极性，真正推动肺康复落地执行，有价值成为进一步研究的方向。自我效能是指个体进行某项活动的“自信心”[18],本研究中COPD患者自我效能分值排在第三位，说明回归社会的COPD患者对自我管理缺乏自信心，这种自信程度可能与患者对疾病认知、康复认知、心理状态以及健康心理控制源倾向有关。提示COPD患者转变疾病控制倾向，增强战胜疾病的信心，提高肺康复运动训练的依从性，从而提高疾病的自我管理能力，提高生活质量。

3.3COPD患者健康心理控制源倾向与自我管理能力具有相关性 本研究结果显示，IHLC得分和PHLC得分与COPD患者自我管理各维度得分呈正相关(P<0.01)。疾病内控型患者，相信健康管理可以通过自己的努力达到期望值，相信能够通过正确的方式在一定程度上控制疾病的进展，如戒烟、呼吸训练、规律用药、保持心情愉悦等，他们将感受到控制感的存在，说明自身对疾病有良好的心理适应，从而促使患者主动朝着疾病向好的方向努力。对医护人员给予的健康指导更容易理解和践行，并且会主动规避不利于健康的行为，自身内部能量较高，使疾病朝向有益的方向发展。疾病有势力他控型患者，对医护人员及家属的依赖性较高，但是更容易接受专业人士的健康指导。对于这类患者，医务人员要重点树立其战胜疾病的信心，循序渐进指导康复，让其亲身经历通过自身努力可以使疾病转归，从而逐渐使疾病控制源倾向由外控转向内控，达到满意效果。CHLC得分与COPD患者自我管理量表得分呈负相关(P<0.01)，表明机遇控型患者对疾病的态度严重影响疾病自我管理能力，认为疾病的转归听天由命、由命运掌握而自身无能为力时，思维模式也将大相径庭，医护人员要重视这类患者，及时察觉，并作出积极正向引导，适当采用激励机制，把注意力转移到日常可控的事件上，增强家庭支持的力度，如果通过上述努力仍然无效，可以尝试通过心理干预帮助患者降低预期，最终转变感知控制，重拾对健康的信念，增强自我管理能力。

综上所述，康复期COPD患者的心理控制源倾向与疾病自我管理能力具有相关性，在积极治疗COPD的基础上，还应关注患者的疾病感知倾向，针对感知信念倾向的差异给予分层分类个体化管理，应对疾病带来的失控感和不确定感。医务人员可尝试转变视角，运用一些控制干预策略转变患者疾病控制倾向，如帮助患者重读疾病事件，发觉疾病有利方面，把注意力转移到日常生活中自身可控的事件上；另外，以桑代克学习定律为理论基础，建立“患友面对面”激励机制[19]，以此为切入点，建立“COPD俱乐部”、组织座谈会，分享患友成功经验，更加贴近日常生活，引导患者康复锻炼，增强疾病内控信念；此外，基于互联网平台增进资源共享，可通过心理咨询师、个案管理师等跟患者远程面对面交流排除心理雾霾，开发便捷实用的“COPD自我管理APP”，同时可制定运动锻炼清单，定向奖励患者，实现医院与家庭的无缝对接，探索高效的感知控制干预模式，多途径帮助患者转变信念控制，最终促进疾病自我管理行为的建立，最大化减轻长期患病对患者造成的个人日常生活和社会心理影响。