王会会 王君俏 谢博钦 刘邦忠

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属中山医院康复科，上海 200032)

衰弱是机体生理、心理、社会功能减退的一种动态状态[1]。国内外调查显示，衰弱在老年人群中有较高的发生率[2]，其发生与众多因素有关，如活动情况、抑郁、认知情况、睡眠状况[3]、机构居住[4]等。衰弱又可增加发生不良结局的风险[1]，如跌倒及失能等问题，甚至导致死亡，对个体的生活质量和健康预期寿命构成极大威胁。然而，衰弱也是一种动态可逆的状态[5]，积极干预可延缓进程，而活动被认为是预防衰弱的关键[6]。整合照料理念认为人是一个生理、心理和社会是相互影响的整体[7]。入住养老机构的老年人有着复杂而各不相同的基础疾病、健康问题以及不同的人生经历，所以，在照顾过程中更需要基于整合照料的理念，全面考量和综合设计照护活动，以提高老人的参与度，提升活动对改善老人生活状态和身体功能的效果。本研究拟在文献研究以及养老机构老年人衰弱现状调查的基础上，通过干预性研究，验证与评价基于整合照料理念的养老机构非卧床不起老人的活动方案，在减缓养老机构老年人衰弱进程、维持或改善日常生活能力等方面的效果，为提高中国的老年介护质量提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2018年12月-2019年12月，采取方便抽样法，选取上海市某养老机构符合纳排标准的老年人52名，将其按照研究对象所在养老机构进行分组，分为干预组和对照组，各26名。入选标准：(1)≥60周岁的老人。(2)入住该养老机构6个月以上。(3)知情同意。排除标准：(1)有严重的躯体形态异常，肢体缺失或功能障碍者，卧床不起者。(2)无法沟通者。(3)老年痴呆患者。本研究已通过复旦大学护理学院伦理委员会伦理审核(审批编号：IRB#2017-9-4)。干预为期12个月，至干预结束时，干预组脱落2名(1名转出退出，1名退出活动)，对照组脱落2名(1名住院，1名退出)。

1.2方法

1.2.1对照组 不干涉原有活动、维持原有日常活动，每天1种活动，活动频率为3～5 d/周，活动形式包括画画、读报、唱歌等。机构的管理者为活动主要的组织实施者。

1.2.2干预组 活动方案的制定与实施

1.2.2.1制定活动方案 根据前期调查结果资料分析显示，活动是衰弱重要且较易改变的影响因素[8]。参考目前针对养老机构老年人或者针对衰弱老年人群活动的文献，提炼适合于本研究的活动类型及活动元素[9-10]，并纳入符合本研究方案理念的元素。本研究以整合照料理念为指导，即在设计活动方案时，注重以一个人为整体，以其生理、心理、社会这3个维度为靶点，纳入符合理念的、旨在促进老年人生理、心理和社会各个维度健康的活动要素。生理层面主要纳入身体活动的要素；心理层面纳入音乐、情感交流及正向鼓励等要素；社会层面纳入整体活动人际互动等元素；针对衰弱生理、心理及社会多个维度的功能减退进行的干预。最后，结合养老机构老年人兴趣爱好，经课题组讨论拟定活动方案的初稿。通过专家咨询对初步方案进行调整和完善。专家包括1名康复科主任、8名养老机构管理者和3名养老机构的社工，主要对活动方案构成的合理性、可行性和安全性提出建议，最后修改定稿。

1.2.2.2活动方案的实施 干预频率为每周5 d，2次/d，分上午和下午进行。每次活动前，先评估参与者的身体情况，在无血压偏高、头晕等特殊情况下方可开始。活动形式：(1)上午的早锻炼，在做操之前，先放1～2首老年人熟悉的歌曲，一般是“老歌重唱”里学习的歌曲，一方面是为接下来的早操预热，另一方面是温习之前学过的歌曲，更有利于调动老年人跟唱。早锻炼包含：眼保健操(5 min)、身心体能操(10 min)和手指操(5 min)，活动强度可按照老年人当时的身体状况做适当调整，活动时间约为0.5 h，中间不休息。在整个做操过程中，背景音乐是轻音乐，如破晓、蝴蝶等。(2)上午的个性化活动：设计了兴趣班，包括剪纸、远程健康教育课等，老年人可根据自己的兴趣选择。(3)下午的文娱类活动，活动时间为1 h，中间不组织休息，如厕可自由进出。正式干预方案内容如下：周一至周五8∶40～9∶10安排“眼保健操+身心体能+手指操”，9∶30～10∶30安排个性化的活动(剪纸、远程教育等)；下午(15∶00～16∶00)的文娱活动从周一至周五分别为：学戏唱曲、健康卫生保健、茶道/说说你的事、玩老还童及老歌重唱。活动的实施：上午的活动有专门的人员负责播放视频并领操，指导矫正老年人的动作并负责其安全；下午的活动每个项目有养老机构相关的人员进行负责。

1.3评价方法

1.3.1衰弱的一般情况问卷 人口统计学资料，主要涉及年龄、性别、文化水平、婚姻和经济状况及健康相关信息，如睡眠情况、慢性病情况等资料。

1.3.2养老机构老人衰弱评估问卷 该问卷是根据Tilburg衰弱量表[11]的中文版改编而成，用于养老机构老年人衰弱水平的测量。该问卷在Tilburg衰弱量表的结构基础上，考虑到机构老年人的特殊性，进行适当改编。问卷有25个条目，包含生理、心理及社会衰弱3个维度。条目采用1～4四级计分法，反向题则反向记分，相应条目得分相加可得各维度和总问卷的得分，问卷得分范围为25～100分，总分越高提示衰弱水平越高。本研究通过15名老年人的预调查测得总问卷的内部一致性为0.797，3个维度的内部一致性为0.512～0.691。2周后，测得衰弱总问卷的重测信度是0.921，3个维度的重测信度为0.785～0.914。

1.3.3日常生活能力量表(Activity of daily living scale，ADL) 该量表是1969年由Lawton和Brody[12]制定用于调查患者近1个月来的日常生活能力情况的量表，具有良好的信效度。量表共14条目，每个条目按选项“完全可以做、有些困难、需要帮助、根本没办法做”，分别计1～4分，总分14～56分。分数越低代表被测试者日常生活能力越高。

1.3.4资料收集方法 调查员对符合纳排标准的研究对象解释该研究的目的、意义及过程后，收集两组老年人干预前的基线资料及干预3个月，6个月和12个月，再次分别收集两组对象的衰弱和日常生活能力等资料。考虑到住养老年人的实际状况，问卷调查采用调查员逐条询问老年人，并根据其回答进行如实记录。问卷填写完成后，及时检阅问卷中有无漏项，并当场据实补充完整，以确保获得资料的完整性和有效性。

1.4统计学方法 将两组老年人的问卷资料录入SPSS 22.0软件进行相关统计分析。采用均数、标准差、频数和构成比对养老机构老年人人口统计学资料和健康相关资料进行描述性统计，应用t检验、χ2检验或秩和检验对两组进行均衡性检验。采用均数、标准差对养老机构老年人的衰弱、日常生活能力进行描述性统计。采用多元方差分析比较两组干预前、干预3个月、6个月和12个月的衰弱及日常生活能力有无差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组老年人基线资料比较 见表1。

表1 两组老年人基线资料比较

2.2干预前后两组老年人衰弱及ADL评分比较 见表2和表3。

表2 干预前后两组老年人衰弱评分比较 分

表3 干预前后两组老年人ADL评分比较 分

3 讨论

3.1基于整合照料理念的活动可延缓养老机构老年人的衰弱进展 衰弱是一种与年龄相关的高脆弱性状态[13]，反映了机体生理、心理和社会功能的衰退[1]。衰弱可增大发生多种不良结局的风险[1]，如跌倒、失能、依赖和机构安置等问题，甚至导致死亡[1]，对个体的生活质量和健康预期寿命构成极大的威胁。然而，衰弱也是一种动态可逆的状态，积极干预可延缓进程。本研究在前期调查的基础上，根据Gobbens[1]的衰弱概念框架，构建基于整合照料理念为指导的活动方案，该活动方案的主要特征为针对养老机构老年人的生理、心理和社会3个维度进行全方位干预。为期1年的干预结果显示，干预组老年人的衰弱水平随干预进程呈下降趋势，在干预3个月开始就明显优于对照组，且随时间推移，两组间衰弱水平的差异呈现加大趋势。这与国外Cameron等[15]研究结果相似。Cameron采用随机对照研究对216名衰弱老年人进行包含活动项目的干预，结果也显示干预组老年人衰弱情况有所改善，移动能力增强，身体状况较稳定。此外，Seino等[16]研究显示，活动干预可改善老年人的衰弱，促进功能性健康，且这种干预效应至少能持续到干预结束后的3个月。本研究所构建的活动方案从整体观出发，分别从生理、心理及社会层面，设置相应的激发活力的活动类型。其中，以上午的身心体能操为主的活动，融入音乐元素，以锻炼为主要目的，调动老年人的生理活力。下午活动以文娱活动为主，如“玩老还童”设计各种游戏，游戏过程中注重人际互动，增加老年人的情感交流，且活动的趣味性，可调动老年人的积极性。将茶道活动与叙说往事相结合，不仅在增加老年人味觉刺激的同时，也让老年人之间发生更深入的交流，引起情感共鸣，回忆往事也有利于维持老年人的认知功能。本活动设计尽可能全方位的对老年人进行干预，以达到缓解甚至逆转衰弱的目的。

3.2基于整合照料理念的活动方案对延缓养老机构老年人失能有一定的效果 研究[17]表明，衰弱老年人更易发展成失能老年人。本研究结果显示，干预组老年人日常生活能力随时间推移平均水平略有所提高，表明本活动方案可维持老年人日常生活能力，与对照组相比，干预组在干预3个月开始明显优于对照组，而对照组老年人在这1年中ADL得分呈上升状态，即日常生活能力呈下降趋势，综合数据分析结果显示，本项目对维持老年人的日常生活能力有一定的有效性。这与Chen[18]的研究结果相似。同时，干预组老年人日常生活能力的改变与衰弱水平的改变呈相似的趋势，这也说明缓解老年人衰弱水平有助于减缓老年人失能的发展态势。

4 小结

本研究结果表明，以整合照料理念为指导的活动方案可有效改善养老机构非卧床不起老年人的衰弱水平，延缓衰弱的进程，进而减缓了养老机构老年人失能的发展态势。但本研究存在一定的不足，研究对象仅来自上海市的养老机构的老年人，由于不同地区的养老机构老年人文化背景及经济水平等特点的不同，因此有待更大样本量、多中心实验的进一步探索。