苍附导痰丸对多囊卵巢综合征妊娠结局的影响及部分机制研究

2020-11-20彭小鹏李庆云廖玮

世界中医药 2020年18期

彭小鹏李庆云廖玮

摘要目的：探讨苍附导痰丸对多囊卵巢综合征（PCOS）妊娠结局影响。方法：选取2018年1月至2019年1月深圳市中医院收治的PCOS患者112例进行回顾性分析，按照就诊顺序分为对照组和观察组，每组56例。对照组常规西医治疗，观察组辅助苍附导痰丸，均治疗3个月，观察2组患者治疗前后性激素、子宫动脉流速、子宫内膜厚度、卵巢体积、临床症状积分变化，并评估妊娠结局。结果：1）治疗后2组患者卵泡刺激素（FSH）、总睾酮（T）、黄体生成素（LH）、LH/FSH较治疗前下降（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05），治疗前后催乳素（PRL）、雌二醇（E2）差异无统计学意义（P>0.05）。2）治疗后2组患者阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、卵泡数目、双侧卵巢体积较治疗前下降，收缩期峰值速、平均流速、主卵泡直径、子宫内膜厚度升高（P<0.05），观察组优于对照组（P<0.05）。3）观察组子宫内膜A型比率、妊娠率、临床妊娠率、临床症状改善程度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：苍附导痰丸可改善多囊卵巢妊娠结局和临床症状。

关键词苍附导痰丸;多囊卵巢综合征;性激素;子宫动脉血流;子宫内膜厚度;临床症状;妊娠结局

Abstract Objective：To investigate the effect of Cangfu Daotan pill on pregnancy outcome of polycystic ovary syndrome （PCOS）.Methods：A total of 112 patients with PCOS admitted by Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2018 to January 2019 were divided into control group （n=56） and observation group （n=56）.The control group was treated with routine western medicine and the observation group was treated with Cangfu Daotan pill，both for 3 months.The changes of sex hormone，uterine artery flow rate，endometrial thickness，ovarian volume and clinical symptom scores were observed before and after treatment，and the pregnancy outcome was evaluated.Results：1）After treatment，follicle stimulating hormone （FSH），total testosterone （T），luteinizing hormone （LH） and LH/FSH decreased in the two groups compared with before treatment，but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）.There was no significant difference in prolactin （PRL） and estradiol （E2） before and after treatment.2）After treatment，the resistance index （RI），pulsatility index （PI），the number of follicles and the volume of bilateral ovaries in the two groups decreased compared with before treatment，the systolic peak velocity，mean flow velocity，diameter of main follicles and endometrial thickness increased（P<0.05） and the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.3）The rate of endometrial type A，pregnancy rate，clinical pregnancy rate and improvement of clinical symptoms in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：Cangfu Daotan pill can improve the pregnancy outcome and clinical symptoms of polycystic ovary.

Keywords Cangfu Daotan pill; Polycystic ovarian syndrome; Sex hormone; Uterine artery blood flow; Endometrial thickness; Clinical symptoms; Pregnancy outcome

中圖分类号：R271.9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.019

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是一种多种病因因的内分泌疾病，研究证实主要是因基因突变或基因缺陷相关遗传因素和环境因素导致的性生殖轴功能紊乱。临床表现为黑棘皮征、月经失调、卵巢多囊样改变、无排卵性不孕、肥胖等，好发于20～30岁育龄妇女，发病率为5%～10%，占无排卵导致不孕的70%左右[1-2]，不及时治疗导致不孕，且远期会引起胰岛素抵抗、乳腺癌、子宫内膜癌等，严重影响夫妻关系和社会和谐。目前西医在治疗上以激素调经，促排卵，有生育要求配合手术治疗，但长期使用性激素造成排卵率高，流产率高，而手术治疗存在术后粘连。中医从整体进行调理，综合患者体质特征和具体情况进行治疗，效果显著，不良反应低，远期疗效，配合西药治疗能缩短病程，提高妊娠率[3]。中医将此病归属为“闭经”“不孕”范畴，责于肾、肝、脾脏，临床上可辨证为痰湿内阻证、肝经湿热证、肾阳虚弱证，其中以痰湿内阻证最常见，因素体脾虚或饮食不节，脾失健运，聚湿生痰，或痰湿之体，痰湿下注，阻滞冲任，血海充盈受阻，致使月经量、色、质和周期发生异常;痰湿困阻脾阳则神疲乏力、形体丰满，痰湿内停则胸闷泛恶、痰多食少[4]。而苍附导痰丸加用燥湿健脾、行气消痰、活血调经功效，基于此本次研究采用苍附导痰丸治疗PCOS，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年1月深圳市中医院收治的PCOS患者112例进行回顾性分析，按照就诊顺序分为对照组和观察组，每组56例。对照组患者年龄25～31岁，平均年龄（27.85±1.64）岁，病程1～2年，平均病程（1.43±0.25）年，黄体生成素（LH）水平19.28～29.38 IU/L，平均LH水平（23.54±3.4）IU/L，睾酮（T）水平1.12～3.98 nmol/L，平均T水平（2.55±1.45）nmol/L，临床症状：黑棘皮征47例，月经失调54例，不孕23例，肥胖31例，促卵泡素（FSH）水平3.42～7.09IU/L，平均FSH水平（5.98±1.57）IU/L;观察组患者年龄25～32岁，平均年龄（27.83±1.62）岁，病程1～2.5年，平均病程（1.41±0.23）年，LH水平19.36～29.77 IU/L，平均LH水平（23.52±3.43）IU/L，T水平1.23～3.89 nmol/L，平均T水平（2.56±1.46）nmol/L，临床症状：黑棘皮征48例，月经失55例，不孕24例，肥胖33例，FSH水平3.39～7.11 IU/L，平均FSH水平（6.01±1.56）IU/L。2组患者在年龄、病程、FSH、T、LH、临床症状等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本课题方案经医院伦理委员会审核批准实施（伦理审批号：2018年第3号）。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《中华妇产科学》制定标准[5]，即稀发排卵或无排卵;高雄激素临床表现;超声提示为一侧或双侧卵巢>12个直径为2～9个卵泡，卵巢体积>10 mL。中医诊断标准参考《中医妇科学》[6]进行，辨证为不孕，证型痰湿内阻证。主症为婚后不孕，月经延后或稀发，甚至停闭不行;次症为形体肥胖，多毛，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

1.3 纳入标准 1）年龄16～35岁;2）符合以上诊断标准，病史资料完整;3）非其他原因所致月经失调或不孕，如输卵管堵塞或切除;4）受试前4周未服用激素药物，均签署知情同意书，有良好依从性。

1.4 排除标准 1）合并严重生殖器质性疾病如子宫阴道缺如或畸形;2）双侧输卵管不通或手术切除子宫及双侧附件者;3）自评量表不符合要求或无法判断证型者;4）年龄>35岁，同时伴有其他内分泌或全身性疾病。

1.5 脱落与剔除标准 1）随访中自然脱落者;2）患者及家属要求放弃治疗者;3）不能积极配合治疗，中途自行停药或另服其他药物者。

1.6 治疗方案对照组予达英-35（Schering GmbH & Co.Produktions KG，国药准字J20140114）联合克罗米芬（上海衡山药业有限公司，国药准字H31021107）治疗，从月经周期第5天起口服2 mg/d，连续5 d，每月重复，连续3个月经周期。另外月經周期第5天起口服克罗米芬，50 mg/d，连续5 d，共服用3个月经周期。观察组在以上基础上加用苍附导痰丸加减治疗。药物组成有苍术10 g、枳壳10 g、陈皮10 g、半夏10 g、茯苓15 g、神曲15 g、香附10 g、胆南星6 g、甘草6 g、生姜5 g。另外辨证加减，经前其加泽兰、牛膝、益母草各10 g;行经期加蒲黄、五灵脂、牛膝各10 g;经间期加皂角刺、桃仁各10 g;经后期加菟丝子、枸杞10 g;月经少加当归、牛膝各10 g;头晕嗜睡加石菖蒲、礞石各10 g;小腹痞块加三棱、莪术各10 g;肾阳虚加紫河车、淫羊藿各10 g;肾阴虚加女贞子、墨旱莲各10 g。以上药物每日1剂，煎煮成汁400 mL，分早晚2次服完，连续治疗3个月经周期。

1.7 观察指标 1）观察2组患者治疗前、完成治疗后性激素指标变化并比较。空腹抽取静脉血，采用放射免疫法检测，仪器由贵州百灵生物科技有限公司提供，型号：ADL-10，指标包括LH、FSH、T、PRL、E2、LH/FSH，2）观察2组患者治疗前、完成治疗后子宫内膜受容性变化并比较。使用SSD-7型彩色超声诊断仪，腔内探头频率为7.5 MHz，子宫纵切面测量子宫内膜厚度，和宫颈呈45°扫描子宫动脉阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、收缩期峰值速、平均流速，连续取5个心动周期，取2次平均值为准，采用Gonen分型观察子宫内膜形态分型[7]。3）观察2组患者治疗前、完成治疗后卵巢排卵情况变化并比较。超声仪器同上，行阴道超声，检测卵巢的卵泡数目、主卵泡直径，以椭圆法测量卵巢体积[8]。4）观察2组患者妊娠结局，对所有患者均随访6个月，观察妊娠情况。分成临床妊娠、生化妊娠、异位妊娠。临床妊娠为宫腔内孕囊、胚芽和胎心;生化妊娠为排卵血HCG阳性后逐渐消退;异位妊娠为受精卵在子宫体腔外着床[9]。5）比较2组患者治疗前、完成治疗后在临床症状积分变化并比较，症状包括月经停闭、带下量多、胸闷多痰、头晕目眩、神疲嗜睡，每项按症状严重程度分为无、轻度、中度、重度，分别计为0分、1分、2分、3分。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料用例（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者性激素水平比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），完成治疗后2组患者LH、FSH、T、LH/FSH较治疗前比较均显著下降（P<0.05），但观察组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），其中PRL、E2治疗前后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 2组患者子宫动脉血流情况比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），完成治疗后2组患者PI、RI较治疗前显著下降，收缩期峰值速、平均流速显著升高（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者卵巢排卵和子宫内膜情况比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），完成治疗后2组患者主卵泡直径、子宫内膜厚度较治疗前均显著升高，卵泡数目、双侧卵巢体积较治疗前均显著下降（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05），观察组子宫内膜A型比率显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者妊娠结局比较观察组妊娠率、临床妊娠率均显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者临床症状积分比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），完成治疗后2组患者月经停闭、带下量多、胸闷多痰、头晕目眩、神疲嗜睡较治疗前均显著下降（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

PCOS在中医中属于“月经过少”“闭经”“不孕”范畴，病因复杂，证型丰富，而对痰湿内阻证来说因患者嗜肥甘厚味，湿浊内蕴，下注胞宫，胞脉，阻滞冲任则月事不能按期而至;外溢肌表、头目等则肥胖;内阻气道，气机失调则脾胃失常，以上造成水湿内停，聚而成痰，痰湿内阻冲任则经闭形肥[10]。而苍附导痰丸主治“形盛多痰，气虚，至数月而经始行，形肥痰盛经闭，肥人气虚生痰多下白带”，具有燥湿化痰、行气健脾功效，燥湿不伤脾，湿祛气复，痰湿既除，经气通畅，气血恢复正常，濡养肌肤，痰湿祛则热除，则痤疮愈，浊气除则毛发稀疏如常。且分期治疗，肾气足，脾气满，则气血调和，冲任无碍，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴运行顺畅，气血按时充盈胞宫，胞宫藏泻有时，则月经按期而至[11]。

苍附导痰丸以苍术、半夏、胆南星为君药，以陈皮、香附、枳壳为臣药，以茯苓、神曲为佐药;生姜、甘草为使药。君药中苍术辛香燥烈，长于健脾燥湿，诸湿肿非此不能除;半夏性燥，归脾胃经，具有燥湿化痰、和胃降逆，可“去胸中痰满，止呕吐，开胃健脾”[12];胆南星归肺肝经，性寒凉，能豁痰清热，和苍术配伍能加强燥湿化痰功效。臣药中香附芳香辛散，能调畅气机、行气化痰，为血中气药[13];陈皮辛苦，归脾胃经，能理气行滞、燥湿化痰;枳壳味苦酸，性微寒，具有行气宽胸、行滞消积，三者联合使用能理气消胀、行痰，加强理气化痰功效。佐药中茯苓性甘淡，归肺脾胃经，具有利湿健脾，使湿从小便而去，健脾杜绝生痰之源。记载称该药“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药，味甘平补阳，益脾逐水，生津导气”[14]，神曲健脾和胃、消食化积。使药中生姜归肺脾胃经，生姜既能解半夏、胆南星之毒，又能化痰降逆、和胃止呕;甘草能健脾和中、调和诸药。且本方中随月经周期阴阳气血变化而加减药物，能通而不泄、补而不滞、滋而不腻，全方可燥湿化痰、行气健脾、调理冲任[15]。现代药理学认为，苍术挥发油可调节内分泌;半夏能镇咳、祛痰、止呕;胆南星化痰、止咳;陈皮刺激胃肠道平滑肌，促进消化液分泌，且能抑制子宫、祛痰平喘;香附有雌激素样作用;枳壳加强小肠收缩，促进胃排空;茯苓调节免疫功能;甘草抑制生殖腺睾酮，降低睾酮含量促进排卵和怀孕[16]。可见该丸剂能改善血液黏稠性，促使气血运行，月经恢复正常，同时调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，改善内分泌功能，促进卵泡生长发育和排出[17]。而这点在本次结论中能得到充分体现，经辅助中医药后月经停闭、带下量多、胸闷多痰、头晕目眩、神疲嗜睡症状显著缓解，特别是月经停闭上积分明显下降，这是因该方剂能促进月经恢复，促进内分泌功能恢复正常。同时PI、RI显著下降，收缩期峰值速、平均流速显著升高。这得益于陈皮、香附、枳壳等可促进血液循环，改善子宫动脉阻力，故血流速度偏快。同时香附等有雌激素作用，促进女性体内激素水平趋向平稳，故能改善妊娠结局，但本次研究未从血液流变学角度进行比较，对微循环改变难以客观体现。

研究指出，不孕是因LH持续升高，卵泡膜细胞增生分泌大量雄激素，卵巢包膜纤维性增厚，而FSH释放不足造成卵泡无法成熟[18]。子宫内膜发育需和优势卵泡发育同步，才具备胚胎植入力，即子宫内膜容受性。故妊娠成功与否取决于胚泡侵入力和子宫内膜容受性。临床上预测子宫内膜容受性常结合内膜类型、内膜厚度和舒张期血流流速。报道称，排卵期卵泡成熟内膜厚度>9 mm则受孕率明显升高，苍附导痰丸可调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，故在子宫内膜厚度上升高，子宫内膜向A型转化，促进月经恢复[19]。结合在妊娠结局上比较，苍附导痰丸辅助后在妊娠率和临床妊娠率上显著提高，这是因为该方能调节下丘脑-垂体-卵巢轴，促进性腺激素，故排卵功能显著改善，故妊娠率提高，之所以在临床妊娠率上显著提高，分析原因可能PCOS临床症状多，而中医药强调整体观念和辨证论治，强调个体化治疗，而西医无此功能，故辅助后能减轻临床症状，患者在情绪、心态、体内代谢平衡等方面得到缓解，而妊娠是一个多方面因素作用下结果，故临床妊娠率得到提高。

结果显示，2组患者治疗后LH、FSH、T、LH/FSH较治疗前显著下降，但加用苍附导痰丸后下降幅度无明显变化，且在PRL、E2比較则无明显变化，分析原因，可能和苍附导痰丸主要作用机制是改善血液黏稠性，同时调节内分泌功能有关，且西药组注重激素调节，而中药主要从促进子宫动脉血循环和促进排卵和着床有关，这点和报道结论是一致的[20]，但报道中未对性激素原因进行探讨，仅从药理学进行分析，这点有待进一步提高。

参考文献

[1]曹银萍.中药苍附导痰丸对多囊卵巢综合征病人的治疗效果观察[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2019，19（44）：160-161.

[2]舒荣梅，柯振梅，郭春茂.观察加减苍附导痰丸配合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征并发不孕症的临床疗效[J].内蒙古中医药，2019，38（4）：54-55.

[3]刘英，吴媛媛，罗志娟.苍附导痰丸加减联合达英35治疗脾虚痰湿证多囊卵巢综合征的临床观察[J].大众科技，2019，21（4）：78-80，87.

[4]黄纯慧.加味苍附导痰汤联合优思明治疗肥胖型多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的临床研究[D].南京：南京中医药大学，2019.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：北京人民卫生出版社，1999：1803-1805.

[6]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国医药科技出版社，2008：130.

[7]翟璇.苍附导痰丸联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征临床观察[J].实用中医药杂志，2018，34（10）：1209.

[8]刘肖林，戴晖，蔡艳芳.苍附导痰丸在多囊卵巢综合征患者中的治疗效果观察[J].实用妇科内分泌（连续型电子期刊），2018，5（27）：64-65.

[9]安献忠，严继萍.多囊卵巢综合征合并代谢综合征患者卵巢超声指标与内分泌代谢指标的关系[J].中国计划生育学杂志，2018，26（7）：578-581.

[10]秦立梅.苍附导痰丸合五子丸治疗多囊卵巢综合征疗效观察[J].临床医药文献（连续型电子期刊），2018，5（47）：143，156.

[11]黄碧波.苍附导痰丸加减治疗痰湿型多囊卵巢综合征导致不孕的效果探究[J].中国继续医学教育，2017，9（22）：194-196.