陈佳歆

【摘  要】健康保险作为逆向选择和道德风险问题最严重的险种，给保险公司的风险管理带来了很大的难题。目前健康险的发展仍处在初级阶段，针对逆向选择和道德风险问题有一系列的解决方案，但仍未彻底解决。本文从博弈论的角度分析了保险人与被保险人之间的博弈，将保险公司置于大健康产业链中，提出逆向选择和道德风险问题的解决方案。

【关键词】健康保险;道德风险与逆向选择

一、背景及研究意义

保险是经营风险的行业，在保险市场中风险管控对保险公司至关重要。由于信息不对称，保险公司面临两大风险管控难题：逆向选择和道德风险。逆向选择会使风险更大的那部分人更偏向于去买保险，而保险公司会根据大数定律去确定风险发生的可能性，就会导致风险实际发生的概率大于保险公司预测的概率，赔付率大大增加，使保险公司利益受损。道德风险会使被保险人的个体行为在投保后有转变倾向，例如投保了火灾险后不注意火灾的防范、投保了车险后不注意遵守交通规则等，这些在投保了保险之后很难被检测到，也会增加保险公司的风险。现如今车险已经有很完善的体系可以避免这种情况的产生，但是逆向选择和道德风险依旧是影响保险公司风险管控的重要因素。

健康保险是个很特殊的险种，与人的生命健康密切相关，也是个存在逆向选择和道德风险情况很严重的险种，并且一直没有被解决。对于逆向选择问题：投保人是更有可能得病的那一部分人，保险公司会在投保人投保时详细调查被保险人的健康状况查看既往病史，投保人不可隐瞒，并且会根据被保险人的年龄设置保费，这种做法可一定程度上避免逆向选择问题，但自己的身体状况只有自己最了解，年龄和既往病史不能反映全部的问题，保险公司并不能完全掌握被保险人的健康状况以设置更合理的保费。道德风险问题更难避免，被保险人疏于对自身健康的管理，并且偏向于和医生达成合作，开更昂贵的医药费做更多的检查以使双方从保费中获利，从而造成过度医疗甚至是医患合谋，而保险公司不能实时对被保险人监控，也不能控制医生的医治过程，使得道德风险问题很难被解决。本文从博弈论的角度研究了在现在中国的医疗体系下，如何更好地避免信息不对称导致的逆向選择和道德风险问题，使保险人能更好的控制风险，使被保险人的利益得到保障。

二、保险人与被保险人之间的博弈分析

本节主要分析健康保险的保险人与被保险人之间的博弈，主体的简要行动顺序如下：（1）业务员告知投保人险种责任、投保规则等，对客户的健康状况等初步了解，履行如实告知义务。（2）投保，告知被保险人身体状况。（3）保险公司核实被保险人健康情况，承保。（4）被保险人看病就医。（5）被保险人申请赔付。

在过程（1）中，由于信息不对称，保险公司有团队仔细研究各种重大疾病，而投保人大多对医学知识不甚了解，所以保险人会选择隐瞒一些条款的细节。法律规定业务员有义务如实告知被保险人所保疾病、赔付标准等，但实际中保险条款冗长且晦涩难懂，投保人无法完全理解每一条条款。且保险公司设置的赔付标准通常较高，在实际治疗中经常无法满足赔付标准，且性命为重，更不可能特意按照保险公司的标准来医治，所以常出现保险公司以各种理由拒赔的情况，久而久之群众对健康保险失去信任，虽购买意愿高但实际购买少。

在过程（2）（3）中，只有被保险人自己对自己的健康状况最了解，保险人无法完全掌握被保险人的身体状况，所以投保人会倾向于隐瞒自己的健康状况来降低保费和获取更多的赔付。隐瞒健康状况会有被发现的可能从而产生成本，所以投保人通常会隐藏一些身体上的一些小的健康隐患以减少被发现的成本，而保险人通常无法避免也无法检测出这种隐瞒。

在过程（4）被保险人看病就医的过程中，医生偏向于给病人做更多的检查、开更多更贵的药，这种状况经过国家几年的治理缓解了很多，但问题依旧存在。而有健康保险的被保险人会默许医生的这种行为，无需付出成本就可以得到多的医治，被保险人和医院双方都能从中获益。

在被保险人投保后，被保险人可能会疏于对自身健康的管理，如熬夜、运动减少等不健康的生活饮食习惯，也会增加保险公司的风险。

为了缓解以上的种种情况，本文认为应将健康保险与整个健康产业链结合，将健康管理与健康保险相结合，提出以下建议：

健康险中重疾险最受大众欢迎，而这个险种就算是专业的医师也没法同时对其中所涉及的所有疾病了如指掌。现如今很多健康险都是作为寿险等的附加险存在的，虽说这样可以直接将寿险的客户引向健康险，但保险公司需完成整个链条的所有工作，既需要设计保险，又需要引流宣传等，使健康险只是作为一个附属险种存在，专业性不强，保险公司没有足够的精力去设计一个好的健康险产品，导致了同质化严重等问题。而保险代理人也没有很强的专业性，本身对健康险的条款就不够理解，被保险人申请理赔遇到问题时也没法获得很好的解释，使得产品本身的设计不够专业、保险代理人素质也达不到，给群众留下了不好的印象。针对这一状况，本文认为应以成立并扩大专业的健康险公司为主，可以通过专业的保险中介对接保险公司与参保人，由专业保险公司设计产品，保险中介负责推广并向参保人介绍分析每一条条款，对比分析各产品的差异，并负责参保人的后续跟踪服务，使参保人对保险条款充分理解并得到专业化的服务，解决了被保险人在对条款理解上的信息不对称问题，也解决了参保人对健康险产品不了解而选择质量较差产品的逆向选择问题。

对于投保人对被保险人健康状况的隐瞒行为，保险公司在核保过程中一般会要求被保险人体检，除了加强体检范围、得到更细致的结果外，保险公司还可以引进更先进的医疗设备，请更专业的医疗团队或与医疗机构合作对被保险人的健康状况进行判断并对以后可能的健康隐患做出预测，但预测结果可能并不能成为被保险人信服的理由，所以还是应以更精确的诊断出当前的身体状况为主，对根据身体的各项指标制定保费。

借鉴南非Discovery健康保险公司的健康积分卡机制（莱超，2014），若参保人参加一些健康讲座、保持运动、参与健康的户外活动等可以获得积分，积分可以用于抵扣保费，这可以督促参保人保持良好的生活习惯。在现在大数据时代的背景下，人们的一举一动都会被大数据检测到，保险公司应利用享受大数据发展带来的红利，在参保人允许的前提下获得参保人的健康信息，如可以将微信运动步数与积分挂钩、保险公司自主研发健康监测软件和设备等。

与健康管理机构合作。健康服务提供机构包括健康管理公司、健康咨询公司、专业体检机构等。保险公司可以与专业体检机构合作，定期为参保人提供免费或低价的体检，可以更好的了解被保险人的健康情况以制定更合理的保费。保险公司与健康管理公司和健康咨询合作，为客户制定良好的饮食计划、健身计划，为客户提供优惠的健身器材、健身房、游泳馆、健身教练、保健产品等服务，记录客户的健康管理状况，与健康积分卡制度结合，参保人可以通过健康管理所得积分获得优惠的保险价格，调动其健康管理的积极性，健康管理机构也可以通过与保险公司合作增加双方客流量带来收益。保险人免费或低价为被保险人提供健康管理服务，虽然会带来一些成本，但是可以缓解被保险人参保人投保时对健康状况的隐瞒行为，还可以促进被保险人投保后注重自身健康管理以降低患病风险，对保险公司来说可以降低风险，对参保人来说，参保不仅可以获得对疾病的保障，还可以强身健体，双方均能从这项举措中受益。

健康保险公司与定点医院合作、入股私立医院、自建或兼并医院等。保险人对被保险人就医过程的控制力度越大就越能控制过度医疗及医患合作的问题。现在保险公司与医疗机构的合作主要停留在于医院定点合作，这是对医疗费用控制力最弱的阶段，也是最容易达到的阶段，保险公司未来应以自建或兼并医院为目标，完全控制医疗费用。但现患者就诊还是会以很大程度的偏向公立医院，但公立医院与保险公司合作的积极性不高，这就需要私立医院提升自己的医疗水平，引进人才和先进医疗设备，提升私立医院在群众心中的信誉。现有的医疗体制下，患者无论大病小病都偏向于选择去大的公立医院治疗，导致出现大医院患者爆满一号难求小医院冷冷清清的情况，使许多疑难杂症症患者得不到更好的治疗，小医院医生闲置医疗资源浪费。与保险合作的医院可以优先提升对保险所保障疾病的医治水平，改变参保人在一些疾病上的就诊选择偏好，既能解决对医疗费用控制力度小的问题，为参保人提供更好的治疗及保障，也能为公立医院分担压力，解决大医院人满为患小医院无人问津的问题。

对于目前的健康保险与医疗机构的合作状况，可借鉴美国管理式医疗的做法，施行预付制、初级医师首诊制、医疗监督制（陈亚光等，2015）。保险公司可以与医疗机构合作或自行组建专业的医疗团队，对参保人的疾病先进行初级診断，由医疗团队来给出下一步的治疗意见，保险人需接受医疗团队给出的所有建议。但该过程需由第三方监督，防止保险公司为了减少医疗费用而不给参保人提出最合适的医治方案。

国家出台了很多对保险公司的利好政策，大力支持健康保险的发展，健康保险产业链的逐渐成型势必会引起政府的高度关注，可以以此为突破口为发展未来产业链，保险公司可与政府进行合作，接受政府的外包保障项目，获得收益并提升自身信誉与影响力（莱超，2014）。政府监管部门也应加强对健康险条款的监督，杜绝繁冗的保险合同和不合理的理赔条款。

三、总结

在保险人与被保险人的博弈过程中，保险公司要解决逆向选择和道德风险问题主要就是要充分了解被保险人的健康状况、提高对被保险人医疗费用的控制力度、减少被保险人患病的风险。保险公司应充分利用近年来飞速发展的大数据技术，提升产品的专业化水平和售后服务质量而不是找各种理由推脱赔付责任，与大健康产业链相结合拓展服务范围，将健康管理合理运用于健康险产品设计中。

参考文献：

[1]莱超.基于博弈视角的我国健康保险产业链延伸研究[D].西南财经大学，2014.

[2]陈亚光，王中芬，金花妍.我国健康服务产业链的环型结构与纵向整合[J].科技管理研究，2015，35（22）：197-202+208.